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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Efecto de los α-2 agonistas en el consumo de morfina y el dolor postoperatorios.

1. Generalidades:

Los α2 agonistas producen sedación, ansiólisis, hipnosis, además de analgesia y simpaticólisis. La idea inicial del uso de los α2 agonistas surgió a partir de las observaciones que se hicieron en pacientes tratados con clonidina. Se afirmó que la clonidina reducía la CAM del halotano. La dexmedetomidina es un α2 agonista más selectivo 1,600 veces mayor para el receptor α2 que para el receptor α1, en comparación con clonidina 200:1.

En Estados Unidos fue introducida en la práctica clínica en 1999 y aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) únicamente para sedaciones de corta duración <24 horas en pacientes adultos de la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) en ventilación mecánica.

Actualmente, se utiliza fuera de la UCI en varios contextos que incluyen, sedación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, como tratamiento del síndrome de abstinencia y como sedación adyuvante dentro del quirófano.

2. Estructura:

La dexmedetomidina es un D-enantiómero de la medetomidina, una sustancia que se utilizó durante muchos años para sedación y analgesia en veterinaria, pertenece a la subclase de imidazoles agonistas del receptor α2 agonista, con un peso molecular de 236.7, cuya fórmula es C13H16N2·HCl

3. Metabolismo y excreción:

La dexmedetomidina se metaboliza en el hígado sufriendo conjugación en un 41% y N-metilación en 21% o hidroxilación seguida de conjugación, el 94% de la dexmedetomidina se une a proteínas y sus metabolitos son eliminados en un 95% por vía renal.

4. Farmacocinética:

La dexmedetomidina muestra una farmacocinética lineal cuando se infunde en dosis de 0.2-0.7 mg/kg/hora durante periodos <24 horas y puede describirse como un modelo tricompartimental. Estos parámetros farmacocinéticos no se alteran por la edad, peso o insuficiencia renal. La semivida de eliminación es de 2-3 horas, con una semivida de 4 min después de una infusión de 10 min y 250 min tras una infusión de 8 horas.

5. Farmacodinamia:

La dexmedetomidina es un α2 agonista selectivo, se han descrito 3 subtipos de receptores α2 agonista:
- Subtipo A: se encuentra predominantemente en el sistema nervioso periférico produciendo vasoconstricción y a nivel central son responsables de los efectos sedantes, hipnóticos, analgésicos y simpaticolíticos.
- Subtipo B: se encuentra en el sistema nervioso central (SNC) y es responsable de la respuesta hipertensiva, que puede presentarse en los primeros minutos de la infusión, además genera analgesia a través de la médula espinal.
- Subtipo C: se encuentra en el SNC y es responsable de los efectos ansiolíticos.

6. Perfil de seguridad:

Al igual que otros receptores adrenérgicos, los α2 agonistas producen tolerancia después de su administración durante períodos prolongados, como sólo se ha aprobado para sedaciones de corta duración < 24 horas la tolerancia, la dependencia o la adicción no constituyen un problema, por el contrario, la dexmedetomidina se puede utilizar en el tratamiento de las adicciones, para la desintoxicación rápida de opioides, la privación de cocaína y la tolerancia iatrogénica tras sedación prolongada con benzodiacepinas u opioides.

7. α2 agonistas y analgesia:

Los α2 agonistas tienen un efecto analgésico cuando se inyectan por vía intratecal o epidural, la administración de clonidina en el neuroeje es útil para el dolor agudo, dolor oncológico y dolor neuropático, al ser administrada vía intratecal reduce la presión arterial en 1 minuto, con un inicio de acción por vía epidural de 5 a 20 min.

Varios estudios han confirmado sobre el efecto a acorto plazo de los α2 agonistas en el dolor postoperatorio tras su administración epidural o intratecal, así como en el dolor neuropático y por cáncer, también se ha sugerido que los α2 agonistas administrados por vía sistémica, potencian los efectos analgésicos de los opioides.

8. Dexmedetomidina y consumo de opioides:

Como coadyuvante de la anestesia dexmedetomidina, disminuye los requerimientos de los agentes anestésicos, ya sean de tipo inhalatorio o intravenoso de un 25 a 30%. Así mismo las necesidades de opioides en sedaciones son menores alrededor de un 50% cuando se utiliza dexmedetomidina en lugar de propofol o benzodiacepinas, esto podría ser explicarse por el efecto inhibitorio sobre la transmisión central noradrenérgico, propia de los a2 agonistas.

En anestesia total intravenosa (TIVA), los beneficios de la dexmedetomidina son evidentes, al utilizarse como coadyuvante en infusiones con propofol-remifentanilo o propofol-fentanilo. La combinación de un hipnótico, un opioide y un α2 agonista en TIVA puede ser ventajoso para el paciente, siempre y cuando las titulaciones de los fármacos se realicen de forma adecuada.

Se ha demostrado que la dexmedetomidina produce una analgesia superior, al disminuir los requerimientos de morfina en el postoperatorio, esto sin causar depresión respiratoria, incluso en pacientes con obesidad mórbida. Por lo tanto los α2 agonistas fueron creados para disminuir el dolor y las necesidades de opiáceos en el postoperatorio, lo que disminuye la incidencia de efectos adversos relacionados con los opioides.

Esto constituye un beneficio sobre todo en el manejo de pacientes que consumen opioides de forma crónica, como los adictos o con dolor crónico, lo cual siempre ha sido un desafío, por el bajo umbral al dolor, tolerancia farmacológica y el riesgo de presentar síndrome de abstinencia.

Bibliografía

  • Gregoire Blaudszun, M. D. Effect of perioperative systemic α2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity. Anesthesiology 2012; 116:1312-22
  • Orlando Carrillo-Torres. Utilidad de la dexmedetomidina en diversos contextos en la medicina actual. Revista Mexicana de Anestesiología 2014; 37:27-34
  • Shagufta Naaz. Dexmedetomidine in current anaesthesia practice. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2014; 8:1-4
  • Carolina Frederico. Escenarios clínicos con el uso de alfa 2-agonistas (dexmedetomidina). Revista Mexicana de Anestesiología 2013; 36:S10-S12
  • Jean Mantz. Dexmedetomidine: new insights. European Society of Anaesthesiology 2011; 28:3-6

Resumen a cargo de Oscar Armando López Gómez (Anestesiología, INCMNSZ).


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