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Revisión Bibliográfica: Dolor en el superviviente de cáncer.

De acuerdo a organizaciones como el National Cancer Institute (NCI) y National Comprehensive Cancer Network (NCCN), se define a un individuo como superviviente de cáncer desde el momento del diagnóstico de cáncer hasta el final de su vida. Gracias a los avances en diagnóstico y tratamiento, se estima que en Estados Unidos existen 14 millones de personas con algún antecedente de cáncer, y por ende supervivientes del mismo. Se ha reportado que la prevalencia de dolor en los supervivientes de cáncer puede ser de hasta 40%.

La American Society of Clinical Oncology (ASCO) cuenta con guías para el manejo del dolor crónico en los supervivientes de cáncer. Inicialmente se recomienda tamizar con herramientas cuantitativas o semicuantitativas la presencia de dolor en cada visita. En caso de la presencia de dolor, realizar una evaluación integral del mismo. En pacientes sin enfermedad activa, en caso de dolor de nueva aparición, se debe descartar la presencia de recurrencia de la enfermedad, segundas neoplasias o secuelas del tratamiento.

Existen múltiples causas de dolor en los supervivientes de cáncer. El propio cáncer, por ejemplo el crecimiento tumoral de la neoplasia primaria o de metástasis viscerales u óseas puede provocar dolor. Sin embargo, los tratamientos oncológicos en sus múltiples modalidades también pueden ocasionar síndromes dolorosos. Se puede desarrollar dolor crónico postquirúrgico, por ejemplo en el caso de amputaciones, toracotomías o cirugías de mama. En el caso particular de la cirugía de mama, se han descrito como factores de riesgo para dolor persistente factores físicos como una enfermedad previa que ocasionara dolor crónico, la edad joven o un índice de masa corporal elevado, pero también factores psicológicos como la catastrofización o la presencia de ansiedad, depresión o distrés preoperatorios. La radioterapia locorregional a mama, axila o pared torácica también aumenta el riesgo de presentar dolor crónico al terminar el tratamiento.

El tratamiento con quimioterapia puede provocar dolor secundario, por ejemplo neuropatía periférica en el caso de administración de platinos o taxanos. En este tipo de dolor, el tratamiento con la mejor evidencia es la duloxetina, apoyado por un estudio aleatorizado fase 3 que incluyó pacientes que habían recibido oxaliplatino o paclitaxel, con cualquier magnitud de mejoría de dolor en 59% de los pacientes que recibieron duloxetina contra 38% de los pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, la magnitud del efecto es más bien modesta.

La terapia endocrina, como los inhibidores de aromatasa utilizados para cáncer de mama, también puede provocar dolor crónico, principalmente en la forma de artralgias o mialgias que impactan significativamente la calidad de vida y el apego al tratamiento. Se han recomendado analgésicos o antidepresivos con poca mejoría. Dado que la administración de estos medicamentos puede ser por períodos tan prolongados como hasta 5-10 años, se están investigando terapias no farmacológicas como acupuntura o programas de ejercicio. Un estudio de prueba de concepto aleatorizó a pacientes bajo tratamiento con un inhibidor de aromatasa a un intervención de caminata incremental por 6 semanas hasta lograr 150 minutos de actividad física a la semana o a un grupo control con lista de espera. El grupo experimental presentó un aumento en los minutos de caminata por semana y mejoría en puntuaciones de rigidez y dificultad con actividades de la vida diaria. Esta mejoría se mantuvo hasta un seguimiento de 6 meses.

ASCO asimismo también de manera general recomienda opciones no farmacológicas como rehabilitación física, acupuntura, tratamientos intervencionistas, terapia cognitiva-conductual o terapias neuroestimuladoras según se considere pertinente. En general, como opciones farmacológicas recomienda de manera inicial analgésicos no opioides como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), paracetamol o adyuvantes como antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes; en caso de no respuesta considerar uso de opioides con las precauciones necesarias para una prescripción segura. En un estudio retrospectivo realizado en Canadá se observó que la tasa de prescripción de opioides era 1.22 veces mayor en supervivientes de cáncer comparados con controles pareados por sexo y edad. Esta mayor prescripción de opioides se observó incluso hasta 10 años después del diagnóstico de cáncer.

La importancia del manejo del dolor crónico de los supervivientes de cáncer radica en su impacto negativo en la calidad de vida. Este impacto se ha descrito en múltiples cohortes de distintos tumores primarios, tanto de manera global en calidad de vida como con aspectos particulares como falta de energía, alteraciones del sueño e interferencia con la habilidad para disfrutar de la vida. Asimismo la presencia de dolor se ha asociado con la presencia de depresión continua incluso a 18 meses después del diagnóstico de cáncer.

Por último, cabe la pena recalcar que la evidencia para el manejo del dolor en supervivientes de cáncer está evolucionando, pues se continúan describiendo nuevos síndromes dolorosos asociados a nuevos tratamientos oncológicos, por lo que existe la necesidad de ampliar y la investigación en esta materia.

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Resumen a cargo de Haydeé C. Verduzco Aguirre (Oncología Médico, INCMNSZ).


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