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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Buprenorfina para el tratamiento del dolor oncológico.

El dolor afecta aproximadamente al 75% de las personas con cáncer avanzado. El dolor del cáncer no aliviado es causa de sufrimiento, a nivel mundial millones de personas, particularmente de ingresos bajos y medios a quienes se les diagnostica cáncer en etapas tardías suelen tener dolor intenso. Según una revisión sistemática, la prevalencia del dolor oscila entre el 33% en pacientes después del tratamiento curativo del cáncer, y al 64% en pacientes con metástasis, avanzado. La buprenorfina se prescribe en el tratamiento del dolor por cáncer, pero no es un opioide típico de primera línea. Sin embargo, está empezando a experimenta un renacimiento en el manejo del dolor por cáncer y el dolor no oncológico, y también se usa en personas con dependencia de opioides.

La OMS clasifica la buprenorfina como un analgésico opioide del tercer escalón analgésico. Tiene propiedades agonistas y antagonistas. Su actividad agonista opioide se ejerce sobre los receptores µ-opioides y receptor ORL-1, mientras que es un antagonista del receptor opioide kappa y delta. Se administra ya sea por vía transdérmica, intravenosa o por vía oral. Es principalmente metabolizada por el hígado, pasa por desalquilación y glucuronidación y se excreta predominantemente en la bilis. La farmacocinética de la buprenorfina varía según la vía de administración. La sublingual y las rutas intramusculares producen resultados similares en términos de alivio del dolor; cuando se toma por vía oral, la buprenorfina se somete a una extensa eliminación pre-sistémica, la biodisponibilidad oral es baja debido a un metabolismo de primer paso extenso.

En seres humanos, se ha demostrado un efecto techo con buprenorfina para la depresión respiratoria pero no para la analgesia. Además de producir menos estreñimiento y menor o ninguna presión sobre los conductos pancreáticos y biliares comparada con la morfina, en comparación con otros opioides, la buprenorfina causa poca o ninguna inmunosupresión. La buprenorfina no se acumula en la insuficiencia renal y no se elimina por hemodiálisis. La buprenorfina a través de cualquiera está aprobada para el manejo del dolor crónico moderado a severo. La buprenorfina se prescribe más comúnmente como una formulación transdérmica (TD) para pacientes con cáncer. Se estima que es de 70 a 115 veces más potente que la morfina oral. El instituto nacional de salud y excelencia clínica (NICE) sugiere precaución al calcular equivalencias de opioides para parches TD. El parche de buprenorfina de 20 µg/hora equivale a aproximadamente 30mg de morfina oral al día.

Múltiples estudios han evaluado si la buprenorfina se asocia con alivio del dolor superior, inferior o igual y tolerabilidad en comparación con otras opciones analgésicas para pacientes con dolor por cáncer. La información sobre la eficacia de la buprenorfina en comparación con otros opioides es de calidad variable, en su mayoría de baja calidad. Sin embargo, los datos disponibles demuestran que es un analgésico eficaz. Los resultados proporcionan al médico datos limitados sobre la eficacia de diferentes vías de administración para la buprenorfina. En situaciones donde se considera la buprenorfina

para tratar el dolor del cáncer, un médico puede decidir que el tipo de dolor se adapta a una vía más que a otra. Por ejemplo, en un paciente con dolor específicamente en movimiento debido a metástasis óseas puede ser útil tener acceso a buprenorfina SL antes del movimiento. También significaría que el paciente podría usar esta estrategia analgésica en casa, mientras que la vía intravenosa sería más dependiente de ser administrada en un entorno hospitalario. Dos estudios encontraron que la buprenorfina TD es superior al placebo, aunque estudios que examinan diferentes dosis de buprenorfina TD no han encontrado una clara relación dosis-respuesta, haciendo que una recomendación sobre el inicio de dosis para la ruta TD sea muy difícil. También hace que la orientación sobre la titulación de buprenorfina TD sea difícil, en la medida en que tendría que iniciar con la dosis más baja, e ir titulando gradualmente lo que conlleva una eficacia variable e impredecible, mientras que las respuestas de otros analgésicos pueden ser más fáciles de predecir y controlar. Así la buprenorfina TD se convierte en una opción menos atractiva para un médico que quiera resolver el dolor del cáncer de forma rápida y eficiente.

En resumen, los clínicos que se enfrentan a una elección de analgésicos a considerar para el dolor del cáncer deben usar morfina como primera línea por el precio, al menos hasta que la inferioridad de la morfina haya sido establecida. No hay evidencia suficiente para hacer de la buprenorfina una elección de primera línea válida al compararla con terapias estándar como la morfina, la oxicodona y el fentanil; sin embargo, tiene un lugar como analgésico y sus diferentes vías de administración pueden convertirla en una opción práctica para diferentes tipos de dolor por cáncer, para un número limitado de pacientes, y en ciertos tipos de entorno clínico.

Los pacientes de cuidados paliativos a menudo son heterogéneos y complejos, por lo que contar con analgésicos disponibles que se pueden administrar de manera diferente aumenta la elección del paciente y del médico tratante. En particular, la vía SL y la vía intravenosa parecen tener un efecto analgésico más definible, mientras que en la vía TD la evidencia no es concluyente. Existe la necesidad de establecer la eficacia y seguridad de la buprenorfina en sus diversas formulaciones y vías, y su relación dosis-respuesta. Debe analizarse más a fondo y compararse con las terapias estándar de primera línea, como el sulfato de morfina, en estudios con adecuado poder y bien diseñados que tengan una duración suficiente en el contexto del dolor por cáncer.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Luis Alfonso Mejía Álvarez (Anestesiología, Hospital General Dr. Manuel Gea González).


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