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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
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Un caso de dolor de muy difícil control.

Mujer de 32 años, originaria y residente del Estado de México, licenciada en psicología, casada, de religión católica. Con carga genética para Lupus eritematoso, artritis reumatoide y diabetes mellitus tipo 2.

Tabaquismo de los 17 a los 24 años a razón de cuatro cigarros diarios. Alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez. Consumo de marihuana hasta los 22 años en forma ocasional. Grupo sanguíneo O Rh+.

Inició en 1999 con artralgias flogóticas de rodillas, hombros codos y manos, rigidez matutina mayor a 30 minutos y fiebre. Con el diagnostico de artritis reumatoide es tratada por médico particular con metrotexate, prednisona y aine con respuesta clínica adecuada, al mes agrega cloroquina. Permanece asintomática un año al cabo del cual suspende tratamiento. En junio de 2001 reincide la sintomatología y se agrega amaurosis bilateral transitoria. Diagnostico: trombosis central de la retina, se ingresa al Instituto con el diagnostico de Lupus eritematoso generalizado y síndrome antifosfolípidos.

En agosto de 2003: Síndrome doloroso mixto (somático/neuropático) secundario a osteomielitis crónica de maxilar inferior. Se inicia tramadol 200 mg en infusión continua y gabapentina 300 mg cada 8 hrs.

En abril de 2004: esofagitis por herpes virus tratada con ganciclovir. Desde esa fecha tratamiento por odinofagia con morfina primero y luego tramadol ademas diclofenaco y gabapentina por dolor torácico pleurítico y dolor somatosensorial de miembros pélvicos.

En junio de 2004: Dolor medio esternal de predominio matutino irradiado a bases pulmonares, eva 5, evera moderado, aumenta con la dieta solida. Se cambia a tramadol 50 mg cada 8 hrs con recates de 50 mg máximo 3.

En agosto de 2004: Dolor de mayor intensidad eva 10/10, además anorexia debilidad, alodinia, parestesias y alucinaciones visuales. Se agrega pregabalina 300 mg cada 8 hrs y se envía a los servicios de reumatología, neurología y psiquiatría. Se clasifica como depresiva y se inicia tratamiento con amitriptilina 25 mg cada 24 hrs y citalopram.

En febrero de 2005: Internamiento por dolor torácico y crisis convulsivas.

En junio de 2006: Dolor neuropático periférico debido a dolor intenso refiere haber incrementado dosis de tramadol IV 400 mg cada 8 hrs, con rescate de 400 mg IV en 1 ocasión en promedio durante el día y gabapentina 300 mg cada 8 hrs, se le informa de las posibles complicaciones por la dosificación. aú así continua utilizando el tramadol a esas dosis incluso a escondidas de su familia, generando esto problemas con su esposo y su madre. Ante la insistencia del equipo de salud en cambiar la dosificación deja de acudir a sus citas.

En marzo 2011: Acude a urgencias con dolor intenso, tipo ardoroso 10/10, evera severo, generalizado en miembro torácico izquierdo, pápulas y vesículas en dermatomas C5, C6, C7 y T4, cuadro clínico de dermatitis herpética, en urgencias se inicia morfina 20 mg en 100 ml a 4 ml/ hr, sin llegar a buen control del dolor, fueron escalando la dosis hasta llegar a 30 ml/hr, incluso refieren haber aplicado 100 mcg IV de fentanil en dos ocasiones por dificultad para control del dolor por lo que solicitan interconsulta.

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