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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Un caso de respuesta farmacológica atípica a la metadona.

Hombre de 38 años, desempleado, católico, casado, con escolaridad primaria completa, procedente y residente del estado de México. Diagnosticado de DM1 desde los 18 años de edad. Inició manejo con insulina con mal apego a tratamiento, con complicaciones crónicas del tipo neuropatía diabética desde hace 3 años sin tratamiento, catarata izquierda sin manejo médico y dos hospitalizaciones previas por probables episodios de cetoacidosis. Además de enfermedad ácido-péptica secundaria al uso de AINE, manejada con omeprazol.

Su padecimiento actual inició en agosto de 2010 con una úlcera en el talón del pie izquierdo que requirió debridación y manejo con antibióticos, la infección progresó a todo el miembro pélvico llegando hasta glúteo, requiriendo varias debridaciones y múltiples tratamientos antibióticos, con mala respuesta. Debido a que el cuadro no se resolvió y se extendió el paciente acudió a urgencias del INNSZ el 22 de julio de 2011. A la exploración física se le encontró con una tensión arterial de 90/60, pálido, sin datos de compromiso cardiovascular. El miembro pélvico izquierdo edematizado, en abducción y rotación interna, con una escara en talón y una herida quirúrgica en región lateral de muslo izquierdo de 15 cm con secreción purulenta, pulsos distales presentes, simétricos. Los laboratorios a su ingreso fueron: Hb. De 7.8, CMHC: 32.7, HCM: 29.7, Leucocitos: 6.6, Glucosa 64, Prot. Totales 6.1 Globulina 4.8 Albúmina 1.2 Creatinina: 0.49, BUN:17, Fosfatasa Alcalina: 332, con resto de PFH normales. EKG de 12 derivaciones con eje normal, frecuencia cardiaca de 75 por minuto, ritmo sinusal. PR: 0.10 s, QTc: =0.41. Se le realizó TAC toraco-abdomino-pélvica que reportó datos de infección de tejidos blandos desde T-9 a región de cadera, cuádriceps y sartorio izquierdos. Se solicitó RMN que reportó miositis severa de musculatura de cadera de manera generalizada y bilateral; colección por debajo de tensor de la fascia lata hasta 2 tercios proximales de muslo de 18x2 cm. Edema generalizado de los músculos del muslo sin colecciones; sin datos de necrosis avascular ni artritis. El día 23 de julio de 2011 se realizó debridación quirúrgica más toma de muestras de la herida para cultivos, los cuales reportaron E coli BLEE resistente a fluoroquinolonas, P. mirabilis resistente a cefalosporinas, bactrim y resistencia intermedia a ciprofloxacino; y un enterococo. Se dejó manejo antibiótico a base de piperacilina-tazobactam, clindamicina y vancomicina, además nifedipino, heparina y pantoprazol.

Se interconsulta al servicio de clínica de dolor, por presentar el paciente dolor de difícil control, se encuentra con dolor en miembro pélvico izquierdo, tipo opresivo y en ocasiones punzante, EVA de 4/10 en reposo y que aumenta a EVA 10/10 en forma incidental con el movimiento y con los cambios de posición del paciente al momento del aseo, no aumenta al realizar las curaciones, presenta una herida que abarca la cara lateral de prácticamente todo el miembro inferior izquierdo, así como dos drenajes Blake en región dorso lumbar que van al tejido celular subcutáneo. Tiene fuerza 2/5 en la extremidad afectada, y ésta se encuentra en rotación interna. El llenado capilar y los pulsos están conservados. Se inicia manejo con morfina 20 mg en infusión continua para 24 horas, con rescates de 2 mg, máximo 10 al día. Disminuye el dolor al reposo, sin embargo el dolor incidental continua siendo de 9-10/10, utilizando el paciente entre 5 y 6 rescates al día, por lo que a las 32 horas se escala la dosis a 30 mg, disminuyendo el EVA a 5/10, posteriormente luego de 48 horas más, se escala a 40 mg, bajando el EVA a 4-5/10 y después de 4 días se sube la infusión de morfina a 50 mg iv para 24 horas, con lo que se logra un adecuado control del dolor, con un EVA de 0/10 al reposo y un EVA incidental de 2/10, el paciente se encuentra en mejores condiciones con minimental de 31/35. Pensando en un alta próxima y por dificultades económicas se decide realizar rotación a metadona para su egreso hospitalario, recibiendo el paciente 5 mg de metadona cada 6 horas, con rescates de 5 mg, utilizando 1 rescate el primer día de lo rotación y posteriormente sin rescates. Con lo que continua con buen control del dolor. Ese mismo día se le realiza nueva RMN la cual no presenta cambios respecto a la anterior, por lo que se decide rotar el esquema antibiótico y se inicia manejo con Daptomicina, Meropenem, y Ciprofloxacina. A las 48 horas de iniciar la metadona se le encuentra al paciente con lenguaje lento, bradilalia, balbuceo y con tendencia al sueño, con inquietud en la noche, falta de concentración, alteración en la memoria y pensamiento, inatención, por lo que psiquiatría inicia manejo con haloperidol, a las 72 horas el paciente está muy somnoliento, permanece dormido casi todo el día con lenguaje muy lento, por lo que se le suspende metadona, dejándola como rescates de 5 mg en caso de dolor, el paciente permanece 48 horas más sin este fármaco, continuando con igual estado de conciencia, posteriormente pide dos rescates al día (10 mg día de metadona), continuando muy somnoliento y con alteraciones en la atención y pensamiento. Al quinto día posterior al reinicio del fármaco el paciente presenta un EKG de control con un intervalo QTc de 0.48 s, por lo que se decide suspender el fármaco, realizando rotación nuevamente a morfina 20 mg en infusión continua. El paciente a las 12 horas se encuentra más despierto, y a las 24 horas se encuentra atento y sin alteración del estado de conciencia, manteniendo un EVA de 2/10, se realiza un nuevo EKG a las 32 horas con un QTc de 0.46.

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