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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Dolor facial atípico

La segunda edición de la Clasificación Internacional de Trastornos Cefalálgicos propuso nombrar al síndrome previamente denominado dolor facial atípico como dolor facial persistente idiopático.

El síndrome se caracteriza por dolor facial persistente que no tiene características de las neuralgias craneales y que tampoco puede ser atribuido a otras afecciones. se describe como un dolor persistente en la cara. Aunque no se manejan datos concretos de su incidencia y prevalencia, la ocurrencia es similar en todas las razas siendo mas frecuente en mujeres, relación 3:1. Los hallazgos de mayor tendencia de estos pacientes a presentar estrés psicosocial y comportamiento maladaptativo resaltan la importancia del abordaje multidisciplinario.

El termino dolor facial atípico se propuso por primera vez en 1920, por neurocirujanos, cuando notaron que 20% de las neuralgias del trigémino, no presentaban los paroxismos típicos de esta entidad, la etiología no es clara y es tan controversial que algunos médicos en el pasado la trataban principalmente como un problema psicológico. Hay varias teorías en cuanto a su etiología, es posible que se deba al daño, usualmente traumático, de pequeñas ramas terminales del nervio trigémino más que de las ramas principales. En estudios por PET se ha observado también una disminución en la disponibilidad de receptores D2 en el putamen, por lo que la reducción de la relación D1/D2 implica que las alteraciones en el sistema estriatal dopaminérgico pueden estar involucradas en la génesis del dolor de estos pacientes. Otra teoría se relaciona con zonas de formación de cavidades de osteonecrosis secundarias a osteoporosis de la mandíbula.

Una evaluación del estado mental del paciente es obligatorio, ya que esta entidad se relaciona muy frecuentemente con alteraciones psicológicas, un estudio realizado por Kight en pacientes con dolor facial y mandibular encontró que el 30% de los pacientes presentan ansiedad y el 16% presentan trastornos afectivos principalmente depresión, el 15% tienen trastornos somatomorfos y el 6% psicosis.

Las características clínicas de este dolor son que es de tipo crónico y diario, y generalmente está presente durante todo el día. Al inicio es unilateral, pero con el tiempo puede ser bilateral. Es profundo y no respeta límites anatómicos. Generalmente comienza en el surco nasolabial o en el mentón y se irradia al maxilar superior, al inferior, a la cara o al cuello. Es común que el dolor inicie en el surco nasolabial o al lado de la barbilla y pueda diseminarse a la mandíbula superior o inferior o a un área más amplia en la cara o el cuello. El dolor puede desencadenarse por la cirugía o daño en la cara, dentadura o gomas, pero persiste posteriormente sin ninguna causa local demostrable.

Generalmente, la distribución del dolor no sigue trayectos anatómicos de nervios periféricos. Alodinia, disestesia y parestesia, sensación de calor moderado, hormigueo o entumecimiento son cambios sensoriales que representan las quejas adicionales comunes al dolor. Al contrario de la Neuralgia del Trigémino, no desencadena dolor al comer, hablar y realizar otras funciones faciales. Sin embargo, no existe una especificación en cuanto a qué pruebas adicionales o imágenes médicas deben aplicarse. En algunos casos, una imagen de resonancia magnética del cráneo debe ser considerado.

Los Criterios de clasificación de la Clasificación internacional de cefaleas son:
a) Dolor en la cara que se presenta a diario y persistentemente por todo o la mayor parte del día, en tanto llene los criterios b y c.
b) El dolor es confinado al inicio a un área limitada o un lado de la cara y es profundo y pobremente localizado.
c) No se asocia con pérdida sensorial u otros signos al examen físico
d) La investigación debe incluir radiografías de la cara y mandíbula y no demostrar alguna anormalidad relevante.

El proceso de diagnóstico para PIFP no es fácil y sigue un proceso de eliminación de otras causas de dolor en la cara: un diagnóstico de exclusión. Dentro de los principales diagnósticos diferenciales debe ser considerado los problemas dentales ocultos, tales como las infecciones de las cavidades maxilares o mandíbulas después de extracciones de dientes, trastornos o disfunción de la articulación temporomandibular es la principal causa de diagnóstico diferencial, le siguen las neuralgias del trigemino, cefaleas cervicogénicas, trastornos del oído, sinusitis, neuritis ocular diabética, Herpes zoster y neuralgia pos-herpética, migraña oftálmica, anestesia dolorosa y otras causas menos frecuentes.

El tratamiento es difícil e insatisfactorio, debido al poco conocimiento de la etiopatogenia. Principalmente se debe hacer una relación empática con el paciente y realizar un tratamiento multidisciplinario. El enfoque psicológico es muy importante, las técnicas de relajación, imaginieria e hipnosis ayudan a disminuir el dolor y han mostrado una evidencia 2B. Se debe evitar tratamiento quirúrgico y tratamientos dentales. En cuanto a los medicamentos Los antidepresivos tricíclicos pueden ser de gran utilidad; en tanto que la carbamazepina es menos eficaz. De los antiepilépticos más recientes, la gabapentina ha demostrado ser prometedora, pero su eficacia en relación con las drogas anteriores no se ha establecido aún. Venlafaxina a mostrado un efecto menos eficaz que amitriptilina y con más efectos adversos. Calcitonina y sumatriptan también se han ensayado pero sin respusta clinica mayor que el placebo.

Resumen a cargo de Eduardo Ordóñez Ugalde (Algología, INCMNSZ)


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