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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Un caso de dolor en la cara

Mujer de 41 años de edad, casada, procedente y residente en México DF, ocupación secretaria. Con carga genética para HTA. Gestas 2, P2, C0, A0. Ciclos regulares de 4 por 30 días. Antecedentes de rinitis alérgica, tratada con corticoides intranasales y ocasionalmente antihistaminicos. Sin antecedentes de importancia al caso.
Refiere que hace 10 meses, luego de disgusto con su esposo en la cena y tras la ingesta de comida fría (hielo) inicia con dolor a nivel de mandíbula y de muelas del lado derecho, de tipo punzante, difuso, mal localizado, que se encuentra presente durante todo el día, sin irradiaciones, EVA 6/10, que aumenta a EVA 10/10 EVERA severo en relación a alimentos, al hablar mucho y al utilizar el lado derecho de la boca y en ocasiones sin causa aparente, lo que le ocasiona un gran malestar, disminución de la ingesta e incapacidad en su trabajo, el dolor disminuye en las noches. Por lo que acude a odontólogo quien a solicitud de la paciente realiza exodoncias y tratamientos de conducto, sin encontrar alteraciónes a nivel dental, luego de varias exodoncias del maxilar superior e inferior, la paciente es referida a médico particular para valoración, quien solicita una radiografia panfacial de mandibula la cual no reporta alteración. La paciente continua con dolor, el cual se encuentra a nivel de mandíbula derecha, maxilar superior derecho y le llega hasta la zona infraoribitaria del mismo lado tipo punzante y ocasionalmente tipo toque eléctrico con un EVA basal de 4-5/10, que aumenta a EVA de 10/10 sin relación con los alimentos, presenta crisis de dolor por períodos prolongados de más de 15 minutos, los cuales progresivamente se van haciendo más frecuentes, de mayor duración, siendo hasta de una hora y cada vez de mayor intensidad. Refiere además alodinea y zonas de parestesia y entumesimiento constante en el lado afecto. Al examen físico la paciente presenta lagrimeo del ojo derecho, la sensibilidad superficial y profunda a nivel facial están conservadas, no existen zonas de alodinia, hiperpatía ni puntos gatillo que desencadenen el dolor, pares craneales sin alteración, presenta una adecuada motilidad del cuello, no se aprecian desviaciones a nivel vertebral, ni aumento de la tensión muscular paravertebral a nivel cervical. La cavidad oral presenta ausencia de piezas dentales en el lado derecho, con encías de características normales.
Al continuar el dolor e ir incrementando, la paciente es remitida a neurólogo para valoración, quien solicita Resonancia Magnética con ventana para nervio trigémino e inicia manejo con carbamazepina 100 mg c/12 hrs, tramadol 25 mg c/8hrs. La paciente continua con la misma sintomatología sin presentar mejoría, por lo que se suspende carbamazepina y se inicia manejo con gabapentina 300 mg c/8hrs, aumentando la dosis hasta 900 mg c/8h y tramadol aumentando la dosis hasta 400 mg al día, sin respuesta al tratamiento. El resultado de la IRM es normal, por lo que es remitida a Clínica de Dolor para manejo.
Se encuentra a la paciente con la sintomatología antes descrita con EVA de 10/10, con crisis de dolor facial de más de una hora de duración y que disminuye el dolor hasta 7/10, EVERA severo, la exploración física continua siendo normal, por lo que se solicita TAC de articulación temporomandibular, y de senos paranasales y se inicia manejo con amitriptilina 12.5 mg en las noches, por una semana y posteriormente 25 mg, se interconsulta a psicología y se da cita y seguimiento cada semana.
A la semana la paciente se encuentra con mejor control del dolor con EVA de 6/10 que aumenta a 8/10, sin embargo las crisis son menos frecuentes y de menor duración, los exámenes complementarios de TAC son normales, se incrementa la amitriptilina a 50 mg y se inicia disminución de dosis de tramadol, la paciente progresivamente se encuentra mejor, con dolor es de menor intensidad y con crisis menos frecuentes, progresivamente se disminuyeron las dosis de tramadol y gabapentina hasta suspenderlos, al momento el tratamiento es solamente con amitriptilina 50 mg c/24 hrs con lo que se encuentra la paciente libre de dolor y sin períodos de crisis.

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