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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
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Un caso de dolor lumbar con alteraciones sistémicas.

Hombre de 51 años, agricultor, casado, escolaridad primaria, originario y residente de San Juan del rincón, Estado de México.

AHF. Padre vivo de 80 años, aparentemente sano. Madre finada a los 67 años por complicaciones asociadas a DM2. Hermanos 5, 1 fallecido por complicaciones asociadas a cirrosis hepática. Hijos 6, aparentemente sanos.

APNP. Vivienda propia, 1 habitación para 4 personas; cuenta con luz eléctrica. Niega convivencia con animales. Alimentación, realiza 2 comidas al día baja en proteínas por motivos económicos, alta en carbohidratos, consume de 1 a 1.5 L de agua en 24 horas. Hábitos higiénicos, baño con cambio de ropa 2 veces por semana. Inmunizaciones, refiere una inmunización hace 3 meses, desconoce cual. Grupo sanguíneo O Rh (+). Actividad física, sedentario. COMBE negativo. Viajes recientes, negado. Tatuajes y perforaciones negadas. Exposición al humo de leña, durante la infancia, hasta los 15 años aproximadamente. Exposición a sustancias toxicas negado. IVSA a los 23 años de edad; niega ETS.

APP. Refiere enfermedades exantemáticas no específicas en la infancia. Hospitalizaciones en relación al padecimiento actual y por neumonía adquirida en la comunidad. Traumáticos, caída de su propia altura hace 25 años, desde entonces presenta lumbalgia. Quirúrgicos negados. Transfusionales, positivos en relación al padecimiento actual, ultima el 18/07/12. Alérgicos negados. Consumo de tabaco, desde los 18 hasta los 25 años, de forma ocasional. Consumo de alcohol, desde los 20 años, una vez a la semana, llegando ocasionalmente a la embriaguez, suspendió el consumo desde hace 2 años.

Inicio en 10 del 2011, tras caída de su propia altura, presento lumbalgia, de intensidad progresiva hasta llegar a ser incapacitante en un lapso de aproximadamente 9 meses, llego a ser dependiente de familiares para actividades cotidianas por imposibilidad para la bipedestación y caminata, además de dolor en pared torácica anterior con sensación de chasquido en varias ocasiones. Consulto médicos particulares, recibiendo tratamiento analgésico con diversos AINE, sin remisión de la sintomatología. El 05/2012 se agrego al cuadro vómito, hiporexia, palidez de tegumentos, pérdida de peso aproximadamente de 10 kg, epistaxis sin antecedente traumático, fiebre no cuantificada, diaforesis profusa y ataque al estado general, disnea progresiva hasta evolucionar a la ortopnea. Por tal motivo acudió a hospital local en donde documentaron anemia con volúmenes normales y requerimientos transfusionales (Hb 6.2 g/dL), neutropenia, linfocitosis y trombocitopenia (82000/mm3), tiempos de coagulación prolongados (INR 1.8 TP 17), creatinina 1.4 mg /dl (sin datos de cifras basales) con depuración de 91 mL/min, hiponatremia (130 mEq/L); por lo que se decidió su tratamiento. Durante su estancia se reporta linfocitosis de 66 %, neutrofilos 25 %, moderado de Roleaux. La prueba de Coombs fue positiva. Proteínas séricas 15.5 g/dl; acido úrico 10.5 mg/dl. EGO con cristales de acido úrico en moderada cantidad. Neumonía adquirida en la comunidad, consulto hospital local, donde fue hospitalizado 1 día, se desconoce manejo. Fue referido al instituto para abordaje diagnóstico.

Aparatos y sistemas. Cardiovascular, disnea en reposo. Dolor precordial, sin relación con la actividad física. Pulmonar, accesos de tos seca, ocasionalmente esputo amarillento. Gastroenterologico. Hiporexia, vomito, evacuaciones disminuidas de consistencia. Hemolinfatico, epistaxis espontanea, sangrado gingival durante el aseo dental. Musculo-esquelético, debilidad muscular generalizada, dolor en parrilla costal derecho. Lumbalgia EVA 10/10, localizada, punzante, no irradiada, sin parestesias y disestesias. Perdida de peso aproximadamente 10 kg, diaforesis nocturna.

Exploración física. Talla 1.55, peso 53 kg; peso habitual 63kg. Palidez mucocutanea. Cuello, tráquea central, no adenopatías. Cardiopulmonar sin compromiso, Spo2 90-91 %. Abdomen con peristalis sin megalias. Extremidades superiores, eutróficas, sensibilidad conservada, fuerza 3/5, REM 2+/4+, pulsos periféricos disminuidos en amplitud. Extremidades inferiores, eutróficas, sensibilidad conservada, fuerza 3/5, REM 2+/4+, pulsos periféricos disminuidos en amplitud. Neurológico, funciones mentales conservadas, nervios craneales sin alteraciones, existe imposibilidad para la caminata por lumbalgia. No signos de irritación meníngea.

Estudios de gabinete. EKG FC 93 lpm, ritmo sinusal, eje QRS -30 ?, PR 120 mse QRS 80 msg. Serie ósea densidad ósea disminuida; múltiples imágenes líticas en región lumbar, pelvis, cuello del fémur derecho y tercio de fémur izquierdo y arcos costales derechos.

Laboratorios. Hb 7.3 g/dl, Htc 20.9 %, VGM 90.8 Fl, CMHM 35.1 %, Leucocitos 4.5 mm3, Neutrófilos 30.8 %, Linfocitos 54.5 %, Plaquetas 23 mm3, TP 12.4/11.6, TTP 26.6/28.6, INR 1.2, Glucosa 95, BUN 24, Cr 1.01 Na 132 mEq/L, K 3.92 mEq/L, Cl 104 mEq/dl, Calcio 8.4 mg/dl, Fosforo 6.43 mg/dl, Magnesio 2.2 mg/dl, ALT 16 UI/l, AST 13 UI/l, BT 0.44, BD 0.24, BI 0.2, Proteínas totales 8.8, Albumina 1.7, Globulinas 7.1. Beta 2 microglobulina 6 mg/L, IGG 8810 mg/dL, IGM < 20 mg/dl, IGA 14 mg/dl, proteína de Bence-Jones, inmunofijación sérica con patrón monoclonal en IgG-KAPPA. Electroforesis de proteínas en orina, albumina 65.7 % (34.2 mg/dl), gamma 23.0 %, alfa 1 0.6 % (0.3 mg/dl), alfa 2 2.4 % (1.2 mg/dl), beta 8.3 % (4.3 mg/dl) gamma 23 % (12.0 mg/dl). Electroforesis de seroproteinas, albumina 20.8 % (2.7 g/dl), alfa 1 1.7 % (0.2 g/dl), alfa 2 7.8 %(1.0 g/dl), beta 5.2 % (0.7 g/dl), gamma 64.5 % (8.4 g/dl). Biopsia de medula ósea con celularidad plasmática del 65 %

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