Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Casos clínicos / Caso interactivo

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn (CD) es una enfermedad inflamatoria granulomatosa que afecta el tracto gastrointestinal con una incidencia de 1-3 por 100,000. Se presenta con síntomas gastrointestinales o con síntomas inespecíficos como la pérdida de peso. La EC se asocia con una serie de manifestaciones extraintestinales que incluyen ojos (uveítis, iritis), piel (eritema nodoso, pioderma), cardiorrespiratorias (enfermedad pulmonar intersticial, pericarditis) y enfermedades litogenicas(colelitiasis o nefrolitiasis). Existe una participación musculoesquelética menos común y suele implicar sero-negativos y poliartropatía no deformante o espondilitis anquilosante.

Una característica distintiva de CD es la formación de fístulas las cuales se presentan en 17-50% de los pacientes, por lo general en el intestino, vísceras abdominales, en la pared abdominal o perineal. La fistulización en regiones de tejidos blandos o peri-articulares son inusuales. Los abscesos del psoas son raros pero una presentación documentada de CD. Las fístulas musculoesqueléticos son extremadamente raras. La Enfermedad de Crohn se puede presentar en muchas formas como: enfermedad fibro estenosante (estenosis), enfermedad no perforante (inflamatoria) y la enfermedad perforante (fistulizante). Los pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante tienden a tener un curso de la enfermedad más agresiva. Las Fístulas entéricas son una entidad bien descrita en la enfermedad de Crohn, de naturaleza transmural, resultado de la inflamación entérica crónica y la erosión del tejido en las estructuras contiguas. Se estima que el 50% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollan alguna variación de fístula, las fístulas gastrocólicas son raras y es más probable que se desarrollen como resultado de la colocación endoscópica percutánea de un tubo de gastrostomía, úlceras gástricas benignas o neoplasia gastrointestinal. Los síntomas típicos de presentación incluyen dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea. Si se presenta además vómito fecaloide se considera patognomónica (está presente en sólo un tercio de los pacientes). La herramienta de diagnóstico más fiable para la detección de una fístula gastrocólica es el enema de bario, ya que la administración de contraste retrógrada aumenta la presión intraluminal, dando lugar a llenado aumentado de cualquier tracto fistuloso. Las fístulas intra-abdominales en pacientes con Enf. De Crohn puede tomar años o incluso décadas en desarrollarse.

Las pérdidas intestinales de fluidos, electrolitos, enzimas digestivas y nutrientes puede ocurrir a través de las fístulas. La terapia médica con los antibióticos orales (ciprofloxacina y metronidazol) siguen siendo un tratamiento de primera línea, seguido de mercaptopurina y azatioprina. El estándar actual para inducir y mantener la remisión de la enfermedad de Crohn fistulizante, es la terapia de anticuerpos anti-TNFalfa. Además El octreótido mejora considerablemente el tratamiento conservador de la fístula gastrointestinal en ausencia de obstrucción distal. Además, de que la reducción de la concentración de enzimas cáusticas en la descarga, beneficiara la curación de heridas y las menores pérdidas nutricionales. Con la reducción del tiempo de cierre de la fístula, el período de hospitalización se acortará con las debidas reducciones en el aspecto económico y mejoras en la calidad de vida del paciente. Un alto gasto por las fístulas requerirá un tratamiento quirúrgico, pero las pérdidas intestinales se pueden reducir mediante el uso de Octreótido en particular cuando se utiliza en asociación con la nutrición intravenosa. En la enfermedad de Crohn puede haber una combinación de absorción intestinal reducida y un incremento de la secreción intestinal, ocasionando diarrea persistente (aquella de duración mayor a 14 días)que puede llegar a comportarse como refractaria.

La justificación de utilizar octreótido en la diarrea refractaria y fístulas se debe a que inhibe la motilidad intestinal, la secreción gástrica y pancreática, así como la secreción intestinal de polipéptido intestinal vasoactivo( VIP), PGE2, y 5 - HT., también reduce el flujo sanguíneo esplácnico que puede tener efectos secundarios sobre la absorción intestinal y la secreción. Además puede influir en la función secretora intestinal por modulación de flujos del calcio. El Octreótido se une a receptores de somatostatina, que han sido identificados diversa variedad de tipos de células incluyendo células pancreáticas exocrinas, las células secretoras de insulina de los islotes del páncreas, glucagón y somatostatina y células epiteliales intestinales. Se cree que actúa inhibiendo la adenilato ciclasa mediante la activación del inhibidor nucleótido de guanina que se encuentra en la membrana basolateral del enterocito en estrecha proximidad con el receptor de somatostatina. Los efectos del Octreótido en la producción intestinal puede ser mantenido durante muchos meses a una dosis de 100 Ug/24 horas.

Bibliografía

  • Edward A. McGillicuddy, Cassius Iyad Ochoa Chaar, Christopher Flynn, Gustavo Villalona. Cologastric Fistula With A Foreign Body In A Patient With Crohn?s Disease. Yale Journal Of Biology And Medicine 83 (2010), Pp.113-117.
  • M.J. Farthing. Octreotide in the treatment of refractory diarrhoea and intestinal fistulae. Gut 1994; supplement 3: S5-S10
  • González-Pinto, Moreno González. Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae. Gut 2002;49(Suppl IV):iv21?iv28

Resumen y caso a cargo de Ana Luisa Salas (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la descripción del caso

Regresar a la lista de casos clínicos interactivos

2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?