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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
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Un caso de una tumoración laringea en un paciente con enfermedad hematológica.

Paciente masculino de 61 años de edad con escolaridad de licenciatura, ocupación chofer.

AHF: Sin importancia para padecimiento actual APNP: Zoonosis negativa. Exposición al humo de leña durante 5 años. Tatuajes y perforaciones negados. COMBE (-).

APP: Propios de la infancia sin complicaciones. Alérgicos y transfusionales negados. Quirúrgicos: Drenaje de absceso rectal hace 10 años, cerclaje por fractura de rótula y tenorrafía hace 9 años. Colocación de traqueostomía percutánea en 2009. Resección de 4 lesiones nodulares y placas infiltradas en la piel en 2011. Tabaquismo de los 14 a los 40 años a razón de 10 cigarros al día (IT 13). Consumo de bebidas alcohólicas de forma semanal, la mayoría de las veces hasta llegar a la embriaguez, suspendido desde los 40 años. Otras toxicomanías negadas. Exposición a tóxicos negados
1. ERGE de 35 años de evolución con sintomatología atípica y faringoamigdalitis frecuentes. Trataba las exacerbaciones con aguamiel, ranitidina o inhibidores de la bomba de protones por 3 a 7 días. Actualmente sin tratamiento y asintomático. 2. Trastorno de la alimentación(bulimia): De los 25 a los 40 años. Refiere atracones de comida y vómito inducido para no subir de peso, lo que le condicionaba farongoamigdalitis frecuentes. 3. TDM: Durante el mismo tiempo que padeció el trastorno alimentario, comenzó a tener tristeza, llanto fácil, desesperanza, sensación de minusvalía y menosprecio. Acudió a centro de ayuda donde al parecer recibió psicoterapia, lo que le ayudó con el trastorno depresivo mayor y a mejorar sus conductas alimentarias. 4. Hipertrigliceridemia: Diagnosticada hace 12 años, tratada con medicamento naturista. 5.DM 2: Diagnosticada hace 10 años, con adecuado control de la glucemia. Actualmente con tratamiento a base de metformina 850 mg cada 8 horas y aplicación ocasional de insulina rápida. Última glucosa de 92 mg/dl. Última HbA1c 5.0% de julio de 2012. 6. HAS de 10 años de evolución, refiere monitorizar la TA en casa, refiere adecuado control. Abandona tratamiento desde hace 1 año. 7. Hiperuricemia diagnosticada hace 12 años. Abandona tratamiento 8. HPB: Hace 4 años comenzó con sintomatología prostática que trato con ?té del sapo? con lo que permaneció asintomático por varios años. En diciembre del 2009 recurrió la sintomatología por lo que acudió con urólogo particular quien diagnosticó HPB. Recibió tratamiento con un medicamento no especificado que consumió por pocos meses con adecuada respuesta y desaparición de sintomatología. El 21 de septiembre del 2010 se le realizó una biopsia de próstata que reportó hiperplasia glandular y estromal, prostatitis aguda focal, prostatitis crónica y atrofia. 9. Neuropatía óptica izquierda. Disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo por lo que fué valorado por el servicio de oftalmología quien concluyó neuropatía óptica izquierda con deterioro severo de la visión. .

PA: El paciente inició en septiembre de 2008 con disfonía, odinofagía, sensación de cuerpo extraño y disnea, inicialmente de predominio vespertino y posteriormente sin predominio de horario. En octubre del mismo año acude con otorrinolaringólogo quien realiza laringoscopia directa, encontrando datos compatibles con reflujo gastroesofágico por lo que deja tratamiento con inhibidores de bomba de protones a doble dosis y sugirió régimen dietético estricto, con lo que el paciente perdió de forma intencional 24 kgs. En una segunda laringoscopia, se documenta ausencia de mejoría por lo que es enviado con un gastroenterólogo, quien realiza una panendoscopía, evidenciando esofagitis, hernia hiatal y un probable granuloma laríngeo. Por sospecha de cáncer laríngeo es enviado a este Instituto el 28 de octubre del 2008, donde se le realiza una fibrolarigoscopía que evidenció una neoformación en la comisura posterior de cuerda vocal derecha. En diciembre del 2008 se realiza una TC de cuello en donde se observa dicha neoplasia, además de mostrar datos sugerentes de EPOC y signos indirectos de hipertensión arterial pulmonar y probable hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. Ese mismo año se realiza en quirófano la toma de biopsias por mapeo de tumoración laríngea, cuyo resultado histopatológico fue el de un papiloma laríngeo + laringitis crónica moderada. En enero del 2009 el paciente acude nuevamente a urgencias con exacerbación de la sintomatología obstructiva, por lo que se realiza una nueva TC de cuello y se documenta crecimiento de la neoplasia y obstrucción del 60% de la luz laríngea. En dicho internamiento se coloca traqueostomía percutánea. Además se le realizó un gammagrama óseo, en el que se observó hipercaptación del radiofármaco en cuerpos vertebrales de T 9 a T12 sugestivas de patología infiltrativa, así como una serie ósea con hallazgo de lesiones líticas en cabeza y cuello de fémur. Se buscan criterios para mieloma múltiple se le realizó una electroforesis en plasma con inmunofijación que reportó un patrón monoclonal IgA Lambda, estableciéndose el diagnóstico de mieloma múltiple IgA. Se decanuló en agosto del 2009 y la traqueostomía cerró por segunda intención sin complicaciones. El 2 de septiembre del 2011 se toman 4 biopsias excisionales de lesiones en extremidades superiores y tórax de 8 meses de evolución. El resultado de la biopsia enviada a patología fue a el estudio microscópico presencia células plasmáticas basófilas que invaden la submucosa tejido y con CD138-positivo.

EF: Paciente de edad aparente mayor a la cronológica, sin facies característica, orientado, cooperador, bien conformado, con palidez de tegumentos. Normocéfalo sin exostosis ni hundimientos, pupilas isocóricas, pupila izquierda hiporrefléctica, fondo de ojo sin alteraciones, conductos auditivos permeables, membranas timpánicas de características normales. Cavidad oral con mucosa hidratada, tórax Normolíneo, tráquea central, móvil, presenta cicatriz de traqueostomía. Pulso carotideo palpable sincrónico con el radial, sin soplos, sin adenomegalias, tiroides no palpable. No se palpan adenomegalias, disfonía, disnea y estridor bifásico en CsPs hipoventilación, RsCs rítmicos, Funciones mentales superiores sin alteraciones. Nervios craneales 3-12? sin alteraciones. Fuerza sin alteraciones, ROTS disminuidos ++/++++.

Se solicita valoración por clínica del dolor y cuidados paliativos para manejo de Dolor y disnea.
Paciente principalmente en cama debido a la disnea poca tolerancia al decúbito dorsal Respiratorio: FR: 22x? entrada y salida de aire disminuida, estridor bifásico. Hemodinámicamente estable, FC 90x?, TA 120/70. Gastrointestinal: abdomen globoso con abundante panículo adiposo, Reflejos y sensibilidad cutáneos normales. Sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal. Sin organomegalias. Giordano blateral negativo. Eutróficas, eutérmicas, pulsos braquial y radial palpables. Fuerza y sensibilidad normales. No se palpan adenomegalias axilares. Extremidades Inferiores Eutróficas, eutérmicas, pulso poplíteo, pedio y tibial posterior palpable. Fuerza y sensibilidad normales. Renal: volúmenes urinarios normales, Creatinina 0.42, BUN 26.
ESAS Disnea 7/10, Dolor 7/10, Anorexia 5/10, PPS 60%, MEC 33/35, Evera Severo, Ingesta reducida.

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