Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Casos clínicos / Caso interactivo

Un caso con diagnóstico previo de Síndrome de Dolor Regional Complejo.

Masculino de 69 años de edad; soltero; residente de Toluca, Estado de México; sacerdote. Antecedentes Heredo-Familiares: Carga genética para HAS por rama materna. Antecedentes personales patológicos: DM de 16 años de diagnóstico en tratamiento con hipoglucemiante oral, HAS de misma evolución en tratamiento con amlodipino; Diagnóstico de Linfoma no Hodgkin hace 10 años en tratamiento con quimioterapia y radioterapia, seguimiento con oncología. Antecedentes anestésico-quirúrgicos: RTUP y Laparotomía exploradora no especificada sin complicaciones aparentes.

Inició padecimiento actual el mes de marzo del 2013 con dolor a nivel de hombro derecho y región interescápulo vertebral, no irradiado; de aparición espontánea al manejar automóvil, de característica "punzante", intensidad 8/10, incidental: 10/10, EVERA: severo, que incrementaba con la movilización de brazo y disminuía con el reposo e inmovilidad del mismo. Acudió con médico particular quien refirió "dolor muscular" y prescribió tratamiento sintomático con ungüento de naproxeno y clorhidrato de lidocaína sin mejoría aparente. Posteriormente ingresa a hospital particular por dolor de mismas características, intensidad 8/10, en donde estuvo hospitalizado 1 semana, con la siguiente evolución:
- Se inicia administración de analgésico y relajante muscular (no especificados)
- Posteriormente se agrega ácido acetil salicílico y acetaminofén, además de infiltración en área dolorosa (no se especifica técnica ni solución infiltrada)
- Se administra clonazepam por insomnio durante hospitalización
- Al no presentar disminución en la intensidad de dolor se agrega tramadol, parecoxib y metamizol con mejoría parcial del mismo.
- Se realizó RM de hombro que reportó: Ruptura de fibras de tendón de músculo supraespinoso, atrofia muscular del infraespinoso y redondo menor, quistes en cabeza del humero.
- Al no presentar disminución en la intensidad de dolor, se decide envío a INNSZ previa realización de bloqueo de plexo (no especificando técnica y realizándose administración de Ropivacaína) con el diagnóstico de Síndrome doloroso regional complejo.

A su ingreso se encuentra tranquilo, orientado, refiere dolor localizado en hombro derecho y región interescápulo-vertebral irradiado a hemitórax posterior derecho, de característica "punzante", EVA: 8/10, EVERA: severa, que aumenta con la movilización y disminuyó parcialmente con la realización de bloqueo. A la EF: tórax simétrico, hombro derecho sin alteraciones en su superficie, dolor a la digitopresión en región interescápulo vertebral, no limitación en arcos de movimiento de miembros torácicos, en los cuales se encuentra sensibilidad conservada, fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos presentes, sin alteraciones en su superficie, adecuado trofismo, no edema ni hiperemia, sin alteraciones en la coloración; cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen sin alteraciones; miembros pélvicos íntegros sin alteraciones. FC: 70x', T/A 130/80 FR: 12 x', SpO2: 97%. Se inicia Tramadol en infusión 200mg para 24 hrs con rescates de 50mg máximo 2 al día. Resto de medicación se suspende y se solicita interconsulta a Ortopedia y Neurología.

Laboratorios: Hb 13.2, Hto: 40.6, leucocitos: 6.8, glucosa 246, BUN 18.3 Cr .85, CA 9.8, Na 140, TP 12.7 TTP 28.4, BT .43, BI .3 BD .1, ALT 19, AST 25. Gabinete: EKG: normal, RX de Tórax sin alteraciones. PET: Sin evidencia macroscópica metabólica o morfológica que indique proceso linfoproliferativo.

Durante hospitalización con mejoría en intensidad de dolor, ajuste de dosis a 300mg de tramadol y rescates de 25mg máximo 4 al día, acetaminofén 1 gr c/8 hrs. Se inició manejo por el servicio de fisioterapia con rehabilitación física dirigida a hombro derecho. Valoración por Reumatología: Refieren afectación incompleta de manguito rotador derecho. Valoración Ortopedia: Se descarta lesión de manguito rotador y tratamiento quirúrgico. Valoración por psiquiatría debido a insomnio quien indicó diazepam 10 mg antes de dormir. Valoración Neurocirugía: Durante valoración refiere dolor irradiado a brazo derecho de característica ?descarga eléctrica?. Se solicita RM para descartar lesión de nervio torácico largo vs lesión a nivel cervical. RM de columna cervical: a nivel C3-C4 compromiso radicular derecho e hipertrofia facetaría ipsilateral, a nivel de C6-C7 estenosis foraminal parcial, se ofrece tratamiento quirúrgico como resolución definitiva. Se inicia pregabalina 75mg VO c/12 hrs.

Egresa con: EVA: 3/10, EVERA: leve. Medicación: tradol retard, tableta de 150mg 1 c/12hrs, (tramadol gotas, 10 gotas (25mg) a manera de rescate, máximo 4 al día), paracetamol 1 gramo c/8hrs, pregabalina tabletas de 75mg, 1c/12 hrs. Cita a consulta externa


Free Web Survey
Ver la respuesta correcta
Regresar a la lista de casos clínicos interactivos




2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?