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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
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Un caso de dolor lumbar con banderas rojas.

Hombre de 62 años, casado, escolaridad licenciatura en mercadotecnia incompleta, actualmente dueño de empresa constructora de domos, católico, originario de México D.F, residente de Xalapa Veracruz.

AHF. Padre finado a los 77 años por cáncer de pulmón. Madre finada a los 58 años por cáncer cérvico-uterino. 5 hermanos 1 hermana con cáncer de ovario, desconoce tratamiento y pronóstico. Hijos 2 vivos 33 y 31 años, refiere sanos

APNP. Vivienda propia, de tipo urbano, 1 habitación para 2 personas. Niega convivencia con animales. Alimentación, no come pollo por que no le gusta. Come carne roja 4 veces por semana. consume de 1 a 1.5 L de agua en 24 horas. Hábitos higiénicos, baño y con cambio de ropa diariamente. Grupo sanguíneo AB positivo. Actividad física caminata 20 min al día, previo a padecimiento actual. Exposición al humo de leña, y sustancias toxicas negado. IVSA a los 20 años de edad; niega ETS.

APP. Refiere sarampión en la infancia sin complicaciones. Inmunizaciones: ninguna recientemente. Transfusionales negados. Hospitalizaciones: negado. Alérgicos negados. Consumo de tabaco, por 32 años fumo 30 cigarrillos al día suspendió hace 2 meses. Consumo de alcohol negado.

Hipertensión arterial Sistémica. En el 2007 en revisión de rutina, realizan diagnostico e inicia tratamiento con losartan 1 tab c 24 hrs. Hace 2 semanas (abril) presenta crisis hipertensiva, acude a urgencias, hallazgo de TAS mayor a 200 mmHg, recibe manejo farmacológico (desconoce), se descarta daño órgano blanco y egresan, indicando captopril 1 tab c 8 hrs.

Padecimiento actual. Refiere en enero 2013 dolor lumbar, posterior a actividad física (carga de material de construcción), con EVA 3/10, máximo 5/10, sin irradiación, disminuía con reposo y con la toma de AINES, así como paracetamol. Inicio con malestar gastrointestinal en febrero-marzo, dolor en epigastrio de tipo ardoroso con irradiación en cinturón por lo que acude a medico gastroenterólogo. USG abdominal 19.03.13 sin alteraciones. Endoscopia 25-03-13. Que reportó: Pb esófago de Barret, gastroduodenitis leve, con toma de biopsia la cual documento esofagitis crónica asociada a metaplasia glandular gástrica sin evidencia de displasias. Tratamiento pantoprazol por 14 días, itoprida 50 mg c 24 hrs por 14 dias. Ketorolaco 10 mg PRN.

Mejora el malestar gastrointestinal, pero continua con dolor lumbar, presenta irradiación del dolor lumbar a fosa iliaca derecha, sin datos de irritación abdominal, por lo que es referido a ortopedista, que solicita radiografía lumbar e indica complejo B, AINES (no especifica) y reposo.

Persiste cuadro de dolor lumbar, volviéndose incapacitante, con intensidad EVA 8/10, irradiación a glúteo y miembro pélvico derecho, acude nuevamente con gastroenterólogo, quien solicita TAC abdominal contrastada 16-04-13 que documento proceso infiltrativo suprarrenal izquierda 41x36x59 mm, cambios de tipo infiltrativo en primera porción de duodeno con efecto de masa sobre cabeza de páncreas, lesión adrenal derecha de 20x23 mm, granulomas calcificados en hígado, páncreas y bazo, lesión lítica de L4 27x30 mm y anterolistesis L5-S1 GI, canal lumbar estrecho. Se le realiza biopsia de lesión suprarrenal guiada por ultrasonido 19-04-13, que reporta neoplasia de estirpe epitelial con patrón organoide configurada por nidos y pseudotubulos de células de tipo neuroendocrino de nucleos vesiculosos, hipercomaticos, monomorficos, citoplasma eosinofilico.

Pérdida de peso de 7 kg en dos meses

Acude al instituto el 01-05-13. Dolor lumbar de intensidad EVA 10/10, irradiacion a glúteo y miembro pélvico derecho, que le impedía caminar, mejoraba levemente con el reposo, incrementaba con movimientos de flexión.

Exploración física. Talla 1.71 peso 63 kg; peso habitual 70 kg. Paciente en silla de ruedas, fascies álgica, Palidez muco-cutánea. Cuello, tráquea central, no adenopatías. Cardiopulmonar sin compromiso agudo, Spo2 88 %. FiO2 21% Abdomen con peristalis sin megalias. Extremidades superiores, eutróficas, sensibilidad conservada, fuerza 5/5, REM 4+/4+, pulsos periféricos sincrónicos. Extremidades inferiores, eutróficas, sensibilidad conservada, fuerza proximal 3/5 distal 4/5 en miembro pélvico derecho, REM 3+/4+, maniobras de neurotensión positivas, pulsos periféricos sincrónicos. Neurológico, funciones mentales superiores conservadas, nervios craneales sin alteraciones, existe imposibilidad para la caminata por lumbalgia. No signos de irritación meníngea.

Rx de tórax masa apical izquierda de 2x3 cm, radiopacidad derecha con broncograma aéreo.

EKG FC 80 lpm, ritmo sinusal, eje QRS 60, PR 160 msg QRS 80 msg

Laboratorios. Hb 11.7 g/dl, Htc 34.8 %, VGM 85.7 fl, plaquetas 394 mil, Leucos 11.5 , glucosa 88 mg/dL ,AST 15, BT .49, Albumina 3.9, globulina 3.4, proteínas totales 7.3, creatinina 1.23, BUN 27.8, TP 11.9/11.8, TTP 39.4/27.6, INR 1, depuración Cr 63.37 ml/min. Sodio Potasio 4.72 mEq, cloro 99, calcio 9.5, fosforo 4.04, vitamina D 14.4.


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