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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
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Un caso de dolor muscular en estudio.

Mujer de 44 años de edad, ama de casa, casada, escolaridad licenciatura, católica, residente de Tampico, Tamaulipas.

AHF: sin importancia.

APNP: vivienda propia de tipo urbana, aseo personal adecuado, sedentaria, esquema de vacunación actualizado, O+, sin toxicomanías, sin contacto con animales.

AGO: Menarca 14 años, ciclos regulares, IVSA 20 años de edad, 3 parejas sexuales, ITS infección por VPH electrocauterizada 1999, G2, P2, A0, C0, MPF DIU que se retiró en mayo 2013, citología cervicovaginal del 2011 con displasia cervical, manejada con cauterización local. Mastografía 2012 BI-RADS clase 0, USG 2012 BI-RADS clase II.

APP: Varicela/rubeola en infancia, cirugía de biopsia nódulo mamario, alergia a TMP/SMX y tramadol.

PA: inicia septiembre de 2012 posterior a ingesta de mariscos, con evacuaciones diarreicas tratado con loperamida, obteniendo mejoría parcial. Se agrega hiporexia, nauseas sin vómitos y distensión abdominal, por lo que se inicia TMP ? SMX que suspende por alergia. Posterior a maratón se presentan nuevamente nauseas, fatiga, mialgias y debilidad muscular intensa; días después ulceras orales y una placa blanquecían en superficie lingual. Se inició tratamiento con dexametasona, clorfenamina y prednisona 15mg/día, con reducción de dosis (hasta 5mg/día) presentó debilidad y dolor en extremidades inferiores, eritema en manos, edema y eritema periungueal, inyección conjuntival, edema periorbitario.
30/10/12: VSG: 32 mm/hr, AST 148, ALT 145; Nov 2012: AST 545, ALT 699 FA 272 y GGT 499 por lo que se sospecha de hepatitis autoinmune; se aumenta prednisona a 15mg/día y refiere al INCMNSZ. Mejoría del cuadro con aparición de maculas eritematosas que blanquean a la presión en codos, metacarpofalángicas en ambas manos, interfalángicas proximales, cara y pabellones auriculares. Se le realiza perfil de hepatitis viral el cual fue negativo. ALT 438, AST 377, FA 258, GGT 762, VSG 46, anticuerpos antimitocondriales 6.7, antimúsculo liso 1:40, antinucleares 1 moteado grueso 1:80 con filamentos intermedios y anticuerpos antinucleares 2 1:40, cANCA 1:40, pANCA 1:40 con filamentos intermedios, Fac reum 23, USG hígado: esteatosis hepática leve, Anti RNP/SM 6.8, Anti DNAdc 7.6 antiJO-1 5.3, aldolasa 9.6; 10/01/13: biopsia en piel afectada: Mucinosis Reticular Eritematosa vs Dermatomiositis. 15/01/13: ALT 64, AST 80, FA 127. 19/02/13: IgG 1844, AST 55, ALT 57, FA 81, GGT 286. Reumatología valora: considerando Dermatomiositis y dejando hidroxicloroquina 200mg c/24hrs, que posteriormente es retirado. 01/04/13: ALT 170, AST 234, FA 127. 24/04/13: biopsia de hígado: hepatitis interfase leve, esteatosis grado I, colestasis intracitoplasmática; a finales del mismo mes con caída de cabello en mechones, quebradizo y seco. 25/05/13: se agrega opresión torácica leve (con disnea leve), disnea, incapacidad funcional en miembros inferiores y superiores, mialgias generalizadas (predominio porción proximal de las 4 extremidades que se intensifican con los cambios de posición) y paresias leves en falanges de las manos. 31/05/13: fiebre 38.8, edema extremidad inferior derecha, por lo que acude a urgencias de este hospital.

EF: Cavidad Oral con datos sugestivos de candidiasis oral; Piel con maculas eritematosas que blanquean a la digitopresión, con descamación parcial y costras hemáticas de distribución simétrica en codos, caderas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, esclerodactilia y fenómeno de Raynaud. Edema e hiperemia en codos, interfalángicas y metacarpofalángicas, así como dificultad y dolor a la movilización articular. Fuerza muscular en ESD 3/5, ESI 4/5 y en ambas extremidades inferiores 4/5, dolorosas a la movilización.

LABS: Hb 9.2, HTO 27.3, Leucos 21.2, PMN 95.2%, PLAQ 275, Gluc 90, BUN 9.5, Cr .36, Ca 7.6, Mg 1.9, ALT 15, AST 34, BT .37, Alb 2.4, CPK 352.
- Rx de tórax: sin datos característicos por comentar.
- USG Doppler de miembro inferior derecho: normal.
- EKG: normal.
Genotipificación de hemocromatosis hereditaria: normal para ambas mutaciones de C282Y y HG3D en el gen HFE.

Psiquiatría: 5/06/13 diagnostica síndrome depresivo mayor, indica milnacipram 25mg c/12hrs.

Nos solicitan valoración a Clínica del Dolor el 9/06/13 por dolor intenso generalizado en extremidades superiores; paciente postrada en cama, con debilidad en brazos y piernas, fuerza muscular miembro superior izquierdo 1/5, superior derecho 2/5, pélvico izquierdo 2/5 y pélvico derecho 3/5; dolor en brazos de tipo opresivo con EVA 9/10, incidental 10/10, EVERA insoportable, sin alteraciones en la sensibilidad de las 4 extremidades. Arcos de movimientos de las articulaciones en extremidades superiores limitados por dolor.


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