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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Síndrome de Kearns-Sayre

El Síndrome de Kearns-Sayre es un síndrome mitocondrial en la mayoría de los casos causada por un gran número de deleciones o reordenamiento del DNA mitocondrial. Este síndrome usualmente no es hereditario (aunque se ha observado herencia AD y AR), ocurre de forma espontánea probablemente a nivel de las células germinales o en etapas muy tempranas en el desarrollo embrionario. No existe predilección por la raza o sexo y no se conocen factores de riesgo. El riesgo de transmisión materna ha sido estimado en 1 de 24 mujeres embarazadas. Fue descrita por primera vez por Thomas P. Kearns and George Pomeroy Sayre en 1958. Dentro de las características principales del síndrome están las siguientes: inicio antes de los 20 años de edad, oftalmoplejia externa progresiva y retinopatía pigmentaria. Además, alguna de las siguientes características debe estar presente: bloqueo cardiaco, ataxia cerebelosa, proteínas en LCR > 100mg/dl.

Este síndrome puede afectar diversos sistemas y órganos, pudiendo incluir miopatía, distonía, debilidad facial bilateral y síntomas bulbares en la forma de disartria y regurgitación nasal. Alteraciones endocrinas (ejemplo. DM, retardo en el crecimiento, estatura corta (38%) e hipoparatiroidismo, hipogonadimso (20%), irregularidades mensturales), sordera sensorial bilateral, demencia, cataratas, y acidosis tubular renal, debilidad muscular (proximal más que distal) e intolerancia al ejercicio.

No existe ninguna terapia modificadora de la enfermedad. El manejo es de soporte, vigilancia para detección o problemas asociados. En el futuro, el tratamiento potencial en pacientes con este síndrome puede tratar de inhibir la replicación del mtDNA mutante.

El SKS es caracterizado por la triada de:
1. Oftalmoplejia externa progresiva crónica: Debilitamiento progresivo, lento y parálisis progresiva de los músculos del ojo, ptosis; algunas veces asociado con síntomas bulbares, encefalopatía ( en presentación aguda de acidosis láctica), debilidad facial bilateral, disartria, disfagia y regurgitación nasal, distonía, ataxia cerebelosa, sordera neurosensorial, disminución en la función mental, deficiencias cognitivas, mioclonos, epilepsia, debilidad de músculos esqueléticos (proximal más que distal) e intolerancia al ejercicio.
2. Retinopatía pigmentaria bilateral: La degeneración retinal pigmentaria, disminución de la agudeza visual nocturna, ceguera nocturna y desarrollo de cataratas.
3. Enfermedad Cardiaca: Las manifestaciones cardiacas en este síndrome son tan altas como del 50% y la muerte cardiaca repentina se puede presentar hasta en el 20% de los casos. La edad media de inicio reportada para las manifestaciones cardiacas es de 28 años con un rango entre 9 y 47 años. No existe correlación entre la edad de inicio de la enfermedad y el inicio de las manifestaciones cardiacas. La media de tiempo reportado entre el inicio del diagnóstico y las alteraciones cardiacas ha sido reportado de 5.5 años (2 a 9 años).

En la mayoría de los casos (87%) la oftalmoplejia o ptosis está presente antes de las manifestaciones cardiacas. En 96% de los casos, el síncope es la primera manifestación cardiaca de la enfermedad. Los defectos de la conducción son las manifestaciones cardiacas más comunes: pero también la taquicardia ventricular, la prolongación de QT y falla cardiaca son observadas en algunos casos. Se ha visto una relación mayor entre sexo femenino con Kearns Sayre y complicaciones cardiacas.

La afección cardiaca ha resultado ser el factor pronóstico más importante de expectativa de vida, y el bloqueo cardiaco completo es la mayor causa de muerte en pacientes con este síndrome. Estudios electrofisiológicos intracardiacos muestran que las anormalidades primarias son en el nodo AV y sistema de Purkinje. En los estudios histopatológicos, se ha observado infiltración grasa y fibrosis del nodo AV. Los defectos de conducción son bloqueos de rama.

Este síndrome no es un diagnostico fácil de hacer en la fase temprana de la enfermedad. Algunos de los pacientes demuestran síndrome de Pearson inicialmente. Las guías de diagnóstico recientes sugieren que el análisis de la deleción del mtDNA en musculo sugieren tempranamente el diagnostico de esta entidad

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del 2007, recomiendan implantación de marcapasos en cualquier grado de bloqueo fascicular en pacientes con enfermedad neuromuscular con clase IIa, nivel de evidencia C, o con bloqueo de segundo o tercer grado con indicación clase I, nivel de evidencia B.

Se sugiere que todos los pacientes con Síndrome de Kearns-Sayre deben tener un EKG por lo menos una vez al año para detectar defectos de la conducción, arritmia ventricular y prolongación de QT. Debido al progresivo carácter de la enfermedad, se debe considerar la colocación de marcapasos profiláctico en pacientes con este síndrome antes de la presencia de bloqueos cardiacos. Además los pacientes que sufren un cuadro de sincope deben ser cuidadosamente monitorizados, teniendo en cuenta de que el bloqueo AV completo y el paro cardiaco pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.

Los estudios de laboratorio que se pueden solicitar son los siguientes:
- Creatinin kinasa en suero. Puede presentarse en rango de moderado a severo
- Lactaco y piruvato. Están generalmente elevados.
- Se recomienda excluir anormalidades endocrinológicas que ocurren en algunos pacientes.
- Medición de electrolitos, glucosa, niveles de cortisol y función tiroidea.
- Los niveles de proteínas y lactato son frecuentemente elevados en LCR
- El EKG revela defectos en la conducción, se debe realizar medición de intervalo PR. Se recomienda realizar Ecocardiograma.
- Electroretinografia. Se debe realizar para la degeneración retiniana. Audiometría se debe realizar para detectar sordera neurosensorial.
- EEG durante el periodo de encefalopatía revela la actividad de ondas lentas generalizadas.
- Electromiografía. Para la conducción nerviosa pueden ser normales o demostrar miopatía leve con o sin neuropatía.
- Resonancia Magnética Cerebral: Puede revelar lesiones subcorticales hiperintensas en T2 y la inversión de la atenuación de fluido en Flair. Puede estar presente atrofia cerebral y de cerebelo.
- Biopsia de músculo: El diagnostico puede ser establecido por la biopsia de musculo, con histoquímica y análisis de mtDNA para mayor reordenamiento. Se observan mitocondrias anormalmente grandes en musculo cardiaco y esquelético.
- Estudios genéticos: En niños, las deleciones individuales a gran escala pueden ser detectadas en sangre. Este síndrome ocurre como resultado de deleciones individuales a gran escala (o reorganización) de DNA mitocondrial (mt DNA). La deleción varía en tamaño y localización sobre el genoma mitocondiral en diferentes individuos, aunque una deleción común de 4.9 kB está presente en casi 1/3 de los pacientes con este síndrome.

Para el tratamiento no existe terapia modificadora de la enfermedad. El manejo es soporte y vigilancia de problemas asociados. El tratamiento sintomático o tratamiento de las complicaciones a diversos órganos como corazón, musculo, audición, visión, diabetes, etc.

Los suplementos con ácido fólico han llevado a la mejoría clínica y radiológica en niños con esta patología.

La Coenzima Q10(Ubiquinona) y complementos vitamínicos ha demostrado beneficios en casos individuales con este síndrome. Aunque los efectos son transitorios y funcionan como portador de electrones en la respiración celular. La dosis de adulto es de 150-300mg/día vía oral dividida en 2-3 dosis. Pediátricos: 30-100mg/día vía oral dividido en 2 dosis o alternativamente 3mg/Kg/día vía oral dividida en 2-3 dosis.

Se pueden brindar tratamientos quirúrgicos para tratamiento de soporte tales como: En pacientes con ptosis, la corrección quirúrgica puede mejorar la mecánica del ojo, pero expone más al daño corneal. Manejo quirúrgico de acalasia o disfagia. La gastrostomía puede ser una opción. El uso de implantes cocleares puede ser considerada.

Se deben evitar fármacos que han demostrado tener toxicidad mitocondrial tales como: ácido valpróico, tetraciclinas, cloranfenicol, barbitúricos, fenotizinas y zidovudina

La morbilidad depende de la severidad y el número de sistemas u órganos que se incluyen, los cuales pueden variar de paciente a paciente. Los bloqueos cardiacos son una causa significativa pero preventiva de mortalidad. Siendo esta una enfermedad progresiva, el pronóstico de estos pacientes es muy pobre.

Bibliografía

  • Beynum I, Morava E, Taher m et al; Cardiac Arrest in Kearns–Sayre Syndrome; JIMD Reports; 2011
  • Phadke M, Lokeshwar M, Bhutada S et al; Kearns Sayre Syndrome—Case Report with Review of Literature; Indian J Pediatr (May 2012) 79(5):650–654
  • >De Castro Júnior1 H, Pena1 F, Ribeiro M et al; Kearns-Sayre síndrome Case report; Insuf Card 2011; (Vol 6) 2:100-103

Resumen y caso a cargo de Teresa Chavarría Pérez (Algología, INCMNSZ).

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