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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
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Un caso de sedación paliativa

Mujer de 32 años de edad, ama de casa, en unión libre, cristiana, residente de Tecámac, Edo de México.

AHF: Sin importancia.

APNP: Vivienda propia de tipo urbana, aseo personal adecuado, sedentaria, esquema de vacunación actualizado, O+, sin toxicomanías, sin contacto con animales.

AGO: Menarca 12 años, ciclos regulares, IVSA 23 años de edad, 1 pareja sexual. G1, C1 (2006).

APP: Varicela infancia, colocación de catéter puerto en el 2009, lobectomía inferior izquierda en 2012, múltiples transfusiones sanguíneas por patología de base.

PA: Junio de 2008 padece de síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) de 6 meses de evolución y se le diagnostica fuera de este Instituto Esclerosis Nodular IIB, por lo que inician QT y RT que provoca efectos adversos: proctitis y amenorrea; se realiza PET-CT de control y presenta actividad tumoral. En abril de 2012 llega al INCMNSZ y concluyen el diagnóstico definitivo de LNH de células T anaplásicas 30 (+) ALK (-), por lo que se inicia quimioterapia de rescate obteniendo como efectos adversos: neutropenia, toxicidad hepática, choque séptico por colitis y herpes oral; se realiza nuevo PET-CT de control y persiste con actividad tumoral; TAC de control: colitis y conglomerado ganglionar pulmonar. Noviembre 2012 se aprecia en nuevo PET-CT de control con incremento de la actividad tumoral a nivel de tejido linfoide de cuello y grupos ganglionares cervicales, prevertebrales del mediastino, unión gastroesofágica y cambios blásticos en cuerpos vertebrales lumbares, pelvis, acetábulo y fémur, por lo que se considera en ese momento paciente Paliativa. Se continuó con QT paliativa para control de síntomas.

Internamientos consecutivos por neumonías y diarreas. Pantomografía de control: pansinusitis, glándula tiroides heterogénea, hiperplasia tímica, persistencia de enfermedad a nivel cervical, mediastino, pulmonar, hepatoesplénica y engrosamiento de colon. Abril 2013: se inicia nuevo esquema con Brentuximab y se obtiene buena respuesta por lo que se le sugiere iniciar protocolo de Trasplante de Medula Ósea y el cual se lleva acabo en octubre de 2013. Posterior a éste, se agrega: Enfermedad de Injerto Contra Huésped (dermatosis diseminada, afección hepática) y se inician inmunosupresores. Diciembre de 2013 se añade dolor abdominal persistente en FID, con TAC de control: inflamación pericecal con liquido libre; por lo que se le realiza laparoscopia exploradora y aprecian necrosis intestinal, convirtiéndose en cirugía abierta, con hallazgos de: necrosis intestinal de 30 40 cm de íleon distal; se le resecan 50 cm de intestino (de válvula ileocecal + hemicolectomía derecha, ileostomía terminal y cierre de colon transverso) con lavado de cavidad. Enero de 2014 cursa con cistitis hemorrágica por virus BK y se le indica por parte de Urología: lavado continuo a chorro clara en la vejiga y posibilidad de esclerosar en un segundo tiempo la misma con dimetil sulfóxico. Se acompaña de dolor insoportable en zona abdominal inferior por lo que el sector inicia morfina en infusión (20 mg/ día) el 27 de enero, con lo que pareció controlarse unos días.

El 4 de febrero se exacerba el dolor por lo que incrementan a 30 mg/ día, y el dolor moderadamente controlado. Nos interconsultan por dicho padecimiento doloroso (miércoles 5/feb/2014): al valorarla encontramos MEC limítrofe (24/35) y CAM + (en base a información obtenida de familiares y personal de enfermería), EVA 3/10, Inc 8/10; se le rota a infusión de buprenorfina de forma equianalgésica (900 mcg/ día IV, rescates de 150 mcg c/u máx 9 día) y paracetamol 1 gr IV c/8hrs. Al día siguiente (jueves 6/ feb) el dolor aparentemente controlado (con delirium hipoactivo), pero a la paciente ese mismo día se le declara Paliativa (familiares aceptan dicha condición y firman el consentimiento informado de No Reanimación) por parte del servicio de Tórax y Células Hemopoyéticas por pobre respuesta al tratamiento activo (acompañado de efectos adversos), así como mal estado general (EICH, sangrado de tubo digestivo alto, que se apreciaba por SNG, gasto por ileostomía con hematoquecia, neumonía, candidiasis oral, pb abscesos hepáticos); La paciente en ese momento, también nos refiere disnea leve por lo que se decide rotar a fentanilo 650 mcg/ día (dosis equianalgésica, considerando los rescates de buprenorfina utilizados por dolor el día previo y afección renal AKIN II; cambio realizado a las 10 hrs); a pesar de esta modificación del tratamiento y dosis del opioide, a las 14 hrs del mismo día la disnea es más evidente (únicamente refería que existía el síntoma, más no podía especificar su intensidad, acompañada de taquipnea y SPO de 82%, con apoyo de oxígeno por medio de mascarilla: 5 lts/min), por lo que se decide administrar 2 rescates de 150 mcg cada uno (un lapso de media hora cada uno), sin mejoría de la disnea; incrementamos la dosis base en un 100% (1300 mcg/día), al no obtener respuesta en un lapso de 60 minutos se decide iniciar: Sedación Paliativa (16 hrs del jueves, previa autorización del consentimiento informado de sedación paliativa por parte del esposo) con un bolo de 2 mg IV de midazolam y posteriormente una infusión de 30 mg/día. Viernes por la mañana se aprecia: Ramsay 4, taquipneica (FR: 40 rpm) y SPO al 84% (con apoyo de oxígeno con mascarilla facial 5 lts/min), por lo que se decide disminuir dosis del fentanilo a 1 mg/día y manteniendo la dosis de igual forma del midazolam (30 mg/día). El viernes por la noche paciente agónica, con Ramsay 3. Fallece sábado a las 3 hrs, sin datos de agitación o delirium, ni disnea y ni dolor.

LABS: Hb de 7.6, Hto 21.9 leucos 3.6, Plaq 39, TP 11.6, TPT 33.5 Gluc 187, BUN 66.5 Cr 1.45, Na 135 K 4.9, Cl 105, Ca 8.6 P3.5, ALT 209, AST 199 BT 2.13 FA 1175 DHL 424 Alb 2.4.


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