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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Un caso de rotación opioide en una paciente con enfermedad renal

Motivo de Consulta y Enfermedad actual.

Paciente femenina de 82 años de edad, quien ingresa por el servicio de urgencias, el día 16/03/2014, por cuadro de una semana de evolución, consistente en nauseas, vómito, varios episodios de diarrea, y disminución en la ingesta de alimentos y del volumen urinario. La paciente asocia el comienzo de sus síntomas con el inicio de buprenorfina en parche; ordenado por traumatólogo en consulta particular, como manejo para dolor que presentaba a nivel de cadera, posterior a caída desde su propia altura (dos semanas previas), sufriendo fractura isquiopúbica.

Antecedentes Personales:

Patológicos:

1.DM2 (Dx: 1976).a)Retinopatía Diabética. (1997, fotocoagulación). b) Nefropatía diabética(2002)(Cr. basal 2 - 2.2).c) Neuropatía diabética, Neuropatía en guante y calcetín. (1997). 2. Hipertensión Arterial Sistémica.(1979). 3.Cardiopatía isquémica. a) 1er episodio 2002 IAM NST,(Colocación de 2 Stents medicados).b) 2do episodio en 2013. (IAM NST-coronariografía y colocación de 4 stents medicados). 4.Insuficiencia Renal crónica Agudizada por medio de contraste postcateterismo que requirió hemodiálisis. (2013)(Cr: alcanzó 3,6) .5.ACV.(2003): infarto lacunar en corona radiada y lesiones talàmicas y brazo posterior de la capsula, sin secuelas. Antiagregada con ASA100 mg c / 24 hs.6.Osteoporosis. 7.Dislipidemia mixta. 8.Sepsis abdominal (2011), Por piocolecistitis, recibió colecistectomía y tratamiento antibiótico con Meropenem y Linezolide.9.Diarrea por clostridium (2011) tratada con metronidazol.

Alérgicos: Negativos.

Medicamentos:-Cropidrogrel 75 mg c/24hs.-Captopril 10 mg c/12hs.-Atorvastatina 40mg c/24hs.-Omeprazol 20 mg c/24 hs.-Furosemida 10 mg c/24hs.-Buprenorfina parche de 20 mg cada 3 días y medio.-Ondansetron 8 mg c/24horas.

Examen físico:

PA: 84/53 FC: 124 FR: 14 Peso: 50 Kg. Cabeza y Cuello: palidez mucocutánea. Cardiopulmonar: sin compromiso. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, Peristaltismo positivo. Extremidades: limitación por dolor a la rotación interna y externas (pélvicas). Neurológico: neurológicamente integra, Glasgow 15/15.

Exámenes de laboratorio: 16/03/2014: -Citología Hemática.Hb11. Hto 29. L6000. N58% L30 % Plaq 204.000 . -Glucemia.148. -Cr 4.29. BUN 70 -Electrolitos Séricos. Na 133 K 3,9 CL 111 Ca 7.8 -Gases Arteriales: PH: 7.26 HCO3: 9 PACO2:20,7 BE:-16.8 PPO2: 138 Lactato: 4

Diagnósticos:
1. Deshidratación Grave-Grado III.
2. Acidosis metabólica no anión gap.
3. Insuficiencia Renal Crónica Agudizada-Akin III.
4. Fractura isquiopùbica.
5. DM2.
6. Hipertensión Arterial Sistémica
7. Cardiopatía isquémica
8. Bronquitis crónica.
9. Osteoporosis.
10. Dislipidemia mixta.

Tratamiento:

1. Dieta para Nefròpata.2. Hidratación con Hartmann, 3.Tradol 200 mg dosis única, 4.Pantoprazol 40 mg c/12 horas.5.CVC.Infusión de Norepinefrina y Nitroglicerina. 6.Manejo de acidosis.

Evolución:

18/03/2014: Medicina de Urgencias interconsulta a clínica de dolor: Para manejo de dolor en región pélvica secundaria a Fractura Isquiopùbica, asociada a Nauseas constantes. Se encuentra paciente con EVA: 4/10, Evera: moderado, Incidental 7/10. Continúa en falla renal aguda (Cr 4. BUN 59.6).El tratamiento analgésico al momento de la interconsulta era: ½ parche de Buprenorfina únicamente.

19/03/2014: Buen control del dolor , EVA:1/10, Evera: leve, Incidental 4/10. MEC: 32/35.No requiere rescates. Persiste con Nauseas, y refiere alucinaciones, Por lo cual se inicia Haloperidol 0.5 mg c/8 hs con rescates de 0.5mg hasta 3 en 24 horas. (Cr3.3, BUN 48.6).

20/03/2014: Buen control del dolor , EVA:1/10, Evera: leve, Incidental 3/10. No requiere rescates. Persisten Nauseas y Alucinaciones a pesar de inicio de tratamiento con Haloperidol, pero la paciente presenta estado cognitivo adecuado,MEC: 32/35. En vista de que su IRA esta en remisión, se decide rotación de opiode a Tramadol 10 gotas c/6 hs, con rescates de 10 gotas, máximo 4 rescates en 24 hs, se continua con Paracetamol 500 mg c/ 6hs y haloperidol como estaba indicado. Se realiza interconsulta a Psiquiatria,quien al momento de la evaluación, encuentra cambios fluctuantes en el estado de conciencia, alteraciones en la vigilia, y confusión ocasional, Realizan Diagnostico de Delirium Hipoactivo, suspenden indicación de Haloperidol 0.5 mg c/8 hs con rescates de 0.5 mg hasta 3 en 24 horas, e inician Haloperidol, a dosis de 2.5mg en la noche, con Haloperidol 1mg PRN. (Cr2.7, BUN 45.8). En la tarde se evoluciona paciente y se encuentra con Buen control del dolor, EVA:1/10, Evera: leve, Incidental 3/10. No requiere rescates de tramadol .No refiere Nauseas, persiste con Delirium Hipoactivo y Alucinaciones.


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