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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: El papel de los cannabinoides en el manejo del dolor.

El uso médico del cannabis se ha documentado en la antigua Grecia y China. Las especies más comúnmente utilizadas de la planta son Cannabis sativa y Cannabis indica. Cada variedad contiene más de 400 compuestos, incluidos más de 60 cannabinoides en diferentes concentraciones. (1, 2)

La investigación sobre cannabinoides sigue un camino similar al de otras terapias derivadas de plantas, como fue el caso del descubrimiento de la adormidera (Papaver Somniferum), que condujo al desarrollo de la morfina y esta a su vez condujo al desarrollo de diversos derivados sintéticos y al descubrimiento de los sistemas de endorfinas endógenas. Así mismo, el aislamiento e identificación del primer cannabinoide ?9-tetrahidrocannabinol (THC) en 1964 por el Dr. Raphael Mechoulam condujo al descubrimiento del sistema cannabinoide endógeno y la función básica de este sistema es modular la sensibilidad y equilibrio entre neurotransmisores inhibidores y excitadores en el sistema nervioso central. Se conocen dos receptores cannabinoides bien definidos CB1 y CB2, se cree que la activación presináptica de CB1 actúa como un interruptor de circuito sináptico para inhibir neurotransmisores tales como GABA o glutamato y que la activación de los receptores CB2 funciona principalmente inmunomodulador de condiciones de dolor inflamatorio persistente y neuropático en la periferia. Los principales cannabinoides parecen ser delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) que es un agonista parcial débil de los receptores CB1 y CB2 y el cannabidiol (CBD) que no parece unirse a los receptores CB1 o CB2 en altas concentraciones, por el contrario, muestra actividad en otros objetivos como canales iónicos, receptores y enzimas. Los cannabinoides sintéticos se han desarrollado para imitar el THC y CBD. (1, 3)

BASES BIOQUÍMICAS Y NEUROFISIOLÓGICAS DEL CONTROL DEL DOLOR MEDIANTE CANNABINOIDES.

El sistema endocannabinoide es activo en el sistema nervioso central y periférico en los centros de nocicepción, como la sustancia gris periacueductal, el núcleo ventrolateral del tálamo y la médula espinal, así como en el sistema trigeminovascular, que ha sido implicado en la patogénesis de la migraña a nivel vascular y neuroquímico. Los cannabinoides exhiben efectos analgésicos a través de mecanismos NO mediados y mediados por receptores de cannabinoides.

Se ha establecido un consenso claro sobre las propiedades analgésicas de los cannabinoides, pero se ha sugerido que estos compuestos no se deben usar como monoterapia de primera línea y se deben utilizar como adyuvantes de las opciones terapéuticas comunes. (1, 3)

EVIDENCIA CLÍNICA DE CANNABINOIDES SINTÉTICOS.

Se han realizado múltiples revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre el uso de cannabinoides en diferentes poblaciones de paciente con dolor crónico, obteniendo resultados diferentes, por lo que el uso de estos aun es controvertido, ya que se ha encontrado evidencia limitada, pero si se ha encontrado cierta eficacia en algunos tipos de dolor. A continuación, se presentan algunos estudios en lo que si se ha encontrado eficacia. (4)



Un aerosol oromucoso que contiene THC más cannabidiol (y concentraciones menores de otros compuestos), llamados nabiximols (Sativex), está aprobado en más de 20 países (pero aún no en los Estados Unidos) para el tratamiento de la espasticidad relacionada con la esclerosis múltiple. En Canadá, también está aprobado "como tratamiento analgésico adyuvante en pacientes adultos con cáncer avanzado que experimentan dolor moderado a severo durante la dosis más alta tolerada de terapia con opiáceos fuertes para el dolor persistente". Está aprobado y disponible para la espasticidad en la esclerosis múltiple refractaria al tratamiento convencional en varios países europeos, incluidos España y Canadá. Fue aprobado en Canadá por Health Canada en 2005 para el tratamiento del dolor neuropático central en la esclerosis múltiple, y en 2007 para el tratamiento del dolor del cáncer, como analgésico adyuvante en enfermedades malignas. (2, 3, 21)

Bibliografía

  1. Kim P, Fishman M. Cannabis for Pain and Headaches: Primer. Curr Pain Headache Rep (2017) 21:19. DOI 10.1007/s11916-017-0619-7
  2. Portenoy R, Ahmed E, Keilson Y. Cancer pain management: Adjuvant analgesics (coanalgesics). Uptodate 2018.
  3. Velmurugan B. Therapeutic applications of cannabinoids. Chemico-Biological Interactions (2018). doi:10.1016/j.cbi.2018.07.018
  4. Rosenquist E. Overview of the treatment of chronic non-cancer pain. Uptodate 2018.
  5. Bestard JA, Toth CC. An open-label comparison of nabilone and gabapentin as adjuvant therapy or monotherapy in the management of neuropathic pain in patients with peripheral neuropathy. Pain Pract 2011;11(4):353-68. doi: 10.1111/j.1533-2500.2010.00427.x.
  6. Skrabek RQ, et al. Nabilone for the treatment of pain in fibromyalgia. J Pain. 2008;9(2):164–73.
  7. Svendsen KB, Troels SJ, Flemming WB. Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2004;329(7460):253. doi:10.1136/bmj.38149.566979.AE.
  8. Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW. Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ. 2004;329(7460):253.
  9. Karst M, et al. Analgesic effect of the synthetic cannabinoid CT-3 on chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290(13): 1757–62.
  10. Serpell M, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study of THC/CBD spray in peripheral neuropathic pain treatment. Eur J Pain. 2014; 18(7):999-1012. doi: 10.1002/j.15322149.2013.00445.x.
  11. Whiting PF, et al. Cannabinoids for medical use: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015;313(24):2456.
  12. Nugent SM, et al. The Effects of Cannabis Among Adults With Chronic Pain and an Overview of General Harms: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017;167(5):319. Epub 2017 Aug 15.
  13. Johnson JR, et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of the efficacy, safety, and tolerability of THC:CBD extract and THC extract in patients with intractable cancer-related pain. J Pain Symptom Manag 2010;39:167-79. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.06.008.
  14. Portenoy RK, et al. Nabiximols for opioid-treated cancer patients with poorly-controlled chronic pain: a randomized, placebo-controlled, graded-dose trial. J Pain 2012;13:438-49. doi: 10.1016/j.jpain.2012.01.003
  15. Wade DT, et al. Do cannabis based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo controlled study on 160 patients. Mult Scler. 2004; 10(4):434–41.
  16. Notcutt W, et al. Initial experiences with medicinal extracts of cannabis for chronic pain: results from 34 “‘N of 1” studies. Anaesthesia. 2004;59(5):440–52
  17. Berman JS, Symonds C, Birch R. Efficacy of two cannabis based medicinal extracts for relief of central neuropathic pain from brachial plexus avulsion: results of a randomised controlled trial. Pain. 2004;112(3):299–306.
  18. Rog DJ, et al. Randomized, controlled trial of cannabis-based medicine in central pain in multiple sclerosis. Neurology. 2005;65(6):812–9.
  19. Kavia RB, et al. Randomized controlled trial of Sativex to treat detrusor overactivity in multiple sclerosis. Mult Scler. 2010;16(11):1349–59.
  20. Zajicek JP, et al. Cannabinoids inmultiple sclerosis (CAMS) study: safety and efficacy data for 12 months follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(12):1664–9. One of many studies supporting cannabis for multiple sclerosis.
  21. Pascual D, et al. Chronic pain and cannabinoids. great expectations or a christmas carol. Biochemical Pharmacology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.bcp.2018.07.033

Resumen a cargo de Dulce Matzdorf (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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