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Journal Club: Disnea en EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) y uso de morfina

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria incurable y progresiva. Los síntomas en las etapas finales son a menudo peores que en los pacientes con cáncer de pulmón avanzado (3). El término EPOC incluye enfermedades como la bronquitis crónica, el enfisema, secuelas del tabaco por la inflamación causada por la destrucción del parénquima pulmonar, etc. EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad. En los Estados Unidos, unos 250.000 pacientes mueren cada año por esta entidad (1,10).

Los últimos años de los pacientes con EPOC avanzado se caracterizan por un deterioro funcional progresivo, una mala calidad de vida, y una creciente dependencia hacia los cuidadores (1,6). En última instancia, muchos se enfrentan a presentar disnea de muy dificil control. Los pacientes con EPOC avanzado y disnea requieren una atención especial en cuidados paliativos. Hasta hace poco, los cuidados paliativos se han centrado principalmente en pacientes con cancer, pero ultimamente han involucrado mas a los pacientes con EPOC (1).

Un estudio reciente demostró que los pacientes hospitalizados con EPOC tienen más probabilidades de recibir tratamientos intensivos con todo el soporte tecnológico y con menos aporte de la atención de otros servicios, como es el caso de los cuidados paliativos (1). Otros impedimentos para una adecuada atención de estos pacientes incluyen la poca comprensión de la enferemedad en una fase avanzada, las limitadas opciones de tratamiento y las barreras de comunicación entre los pacientes, médicos y otros cuidadores. Además de la dificultad que conlleva el declarar a un paciente paliativo.

En comparación con el cáncer, en el que la fase terminal suele estar clara tanto para los médicos como para los pacientes, en los para pacientes con EPOC esta fase es notoriamente inexacta. Se han propuesto algunos criterios para identificar a los pacientes que pudiesen beneficiarse del servicio de cuidados paliativos. Para ayudar a identificar a los pacientes con EPOC y un importante riesgo de muerte dentro de un año, Hansen-Flaschen, proponen un perfil, extrapolados de estudios previos con predictores de mortalidad diferentes:



Para los pacientes con EPOC, la disnea es el síntoma más molesto y frecuente. Más del 85% de los pacientes reportaron disnea severa en las últimas etápas de la enfermedad (1). En última instancia la disnea puede ser incapacitatante, siendo el síntoma más dificil de controlar por los métodos tradicionales. Se a propuesto una serie de intervenciones para aliviar la disnea que incluyen: el uso de broncodilatadores, oxígeno a largo plazo, terapias psicológicas y el uso de opioides. A pesar de estos enfoques, sólo el 50% de los pacientes con EPOC en fase terminal se benefician de esta intervención, y la mitad mueren con disnea incapacitante y dificultad para respirar.

En una revisión sistemática de Bausewein, sobre disnea, dice que la valoracion de este síntoma mediante la escala visual anaáloga (EVA), no es objetiva, y cuando es mayor a 4/10 es dificil de valorar su intensidad, por lo que recomienda que "la combinación de una escala de una sola dimensión (por ejemplo escala EVA) con una escala específica de la enfermedad, o una escala multidimensional? en conjunto con otros métodos, para la evaluación de la disnea en la enfermedad avanzada. Existen varias herramientas para medir disnea, en el Reino Unido se utiliza el St. George's Respiratory Questionnaire y Bausewein y colaboradores en su revisión utilizan el Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ) (2).

Al considerar las estrategias para mejorar el manejo de la disnea, debemos tener en cuenta que las intervenciones van más allá de los enfoques convencionales para la gestión de obstrucción grave del flujo aéreo. El oxígeno suplementario puede aliviar la disnea causada por hipoxemia en reposo, (7), si el paciente no tienen hipoxemia, no va a beneficiarse del oxígeno para aliviar la disnea. El valor de un ventilador para dirigir el aire frío en la cara ha sido reconocida, ayudando a mejorar la sensación de disnea (6). Técnicas no farmacológicas como el fruncir los labios, las técnicas de relajación y la presión positiva no invasiva, también se ha visto que tienen evidencia y ayudan a mejorar este síntoma (7). Los métodos tradicionales implican broncodilatadores y oxígeno a largo plazo para los pacientes con hipoxemia y EPOC.

Los opioides son una herramienta importante para el tratamiento de la disnea en el paciente con EPOC avanzado, con pobre respuesta a broncodilatadores y otras terapias. Este papel ha sido reconocido en varios estudios. Una serie de ensayos aleatorios y un meta-analysis, (3) sugieren que los opioides orales reducen la sensación de disnea, aunque el uso se asocia con algunos efectos secundarios. Por ejemplo, estreñimiento, nauesea, somnolencia, y en estos casos de EPOC avanzado sobre todo la depresión respiratoria podría llevar incluso a un paro respiratorio, sobre todo en pacientes que no han usado opioides anteriormente. Otro meta-análisis (4) también sugiere que, si bien los opioides por vía oral y parenteral son efectivos, los opioides nebulizados son ineficaces, sin embargo no hay estudios a largo plazo (7,10). Otra conclusión interesante que debe considerarse, es que la terapia con opioides debe utilizarse no sólo en situaciones de final de la vida, sino también para los pacientes estables con EPOC cuando la disnea es grave y continúa a pesar del tratamiento broncodilatador máximo, hay poca evidencia, siendo la mayoría reporte de casos o series de casos, en que dosis bajas de opioides (1 mg dos o tres veces al día), mejoran notoriamente la disnea y no parecen causar una depresión respiratoria significativa (1), con la ventaja de que al usar tempranamente opioides, estos se pueden aumentar sin un riesgo importante de depresión respiratoria u otros efectos adversos, al final de la vida.

Algunos mecanismos se han propuesto, como teorías, en los cuales los opioides mejoran la disnea, estos podrían reducir el volumen total respiratorio, una reducción de la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnea, con una mayor tolerancia del centro respiratorio al CO2. (6,10)

Las guías australianas y canadienses sobre EPOC incluyen tanto recomendaciones para el uso de opioides para inicar un manejo en disnea refractaria, como para iniciar un tratamiento con estos fármacos de forma conservadora. Una dosis inicial de 1.2 mg de morfina oral cada 4-6 horas ofrece una posibilidad razonable de reducción de la disnea inicial con un riesgo mínimo de efectos secundarios, esta dosis inicial puede irse ajustando gradualmente según las necesidades. Varios autores están de acuerdo en seguir una escalera para disnea.





Existe una falta de consenso sobre el uso de morfina en la disnea por EPOC, sin embargo, la Sociedad Europea y la Sociedad Americana de Tórax, recomiendan el uso de opioides en EPOC, ya que no han habido reportes de depresión respiratoria con dosis bajas de morfina (10-30 mg/dia) y la mayoría de pacientes se benefician de esta terapia. (6,7). Jamás se debe limitar el tratamiento de la disnea por miedo a la depresión respiratoria, por más que se encuentre el principio del doble efecto en el camino (7).

Además, los pacientes con EPOC o los miembros de la familia a menudo reportan alteraciones importantes del estado de ánimo e incluso a veces pensamientos suicidas. Tanto la ansiedad y la depresión son comunes (afectan hasta un 40% -50% de los pacientes) (5), desgraciadamente los síntomas a menudo no reciben tratamiento. Algunos estudios han informado una prevalencia más alta de depresión que ansiedad (1), siendo el tratamiento de la depresión beneficiosa en muchos aspectos, incluyendo un efecto positivo en alivio de la disnea y parece tener efectos más beneficiosos incluso que los ansiolíticos.

Bibliografía

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  • Poole P, Veale A and Black P: The effect of sustained release morphine on breathlessness and quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respir Crit care med. 1998
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  • Foral P, Malesker M, Huerta G et all. Nebulized opioids use in COPD. Chest 2004; 125; 691-694.
  • Escarrabill Joan, Soler JJ, Hernandez C et all. Recomendaciones sobre la atención de la vida en pacientes con EPOC. Archivos de Bronconeumología. 2009.

Resumen a cargo de Eduardo Ordoñez Ugalde (Algología, INCMNSZ).

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