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Journal Club: Neuropatía por VIH.

El VIH se asocia a numerosas neuropatías periféricas, dentro de estas podemos encontrar la polineuropatía distal y simétrica, mononeuritis multiplex, polineuropatía inflamatoria desmielinizante y poliradiculopatía. La fisiopatología es variable y posee múltiples mecanismos como por ejemplo daño directo por le virus y terapia anti-retroviral. (1)

La prevalencia de neuropatía asociada a VIH oscila entre 20-50% dependiendo de la literatura consultada. Esta es predominantemente polineuropatía sensitiva, simétrica y distal que se caracteriza por perdida axonal. Esta variabilidad en la prevalencia puede deberse al grado de inmunosupresión, así como en la variabilidad en los medicamentos anti-retrovirales. (1,2)

La carga viral también se ha correlacionado con la severidad de la neuropatía, en el Multicenter AIDS Cohort Sudy, el resigo de polineuropatía distal y simétrica se aumento 2.3 veces en los pacientes con niveles de RNA rial > 10,000 copias/mL. Otros factores asociados incluyen la edad, duración con la infección, y factores propios del huésped como lo son diabetes, hipertrigliceridemia, deficiencias nutricionales, polimorfimos mitocondriales. (3)

En la neuropatía por VIH podemos tener diversas características patológicas como lo son degeneración de axones, infiltración por macrófagos y perdida de neuronas en los ganglios dorsales. Esta neuropatía comprende axones de diversos tamaños y este patrón es difícil de distinguir de otro tipo de neuropatías. (2)

En cuanto a la neurotoxicidad esta puede ocurrir de forma directa en el nervio periférico debido a acción del virus sobre el nervio activando caspasas mitocondriales. Se ha documentado daño al ADN mitocondrial y su acumulo dentro de las mitocondrias en axones afectados, sugiriendo la posibilidad que esta disfunción juega un papel importante en la neuropatía por VIH. (3)

Dentro de los mecanismos directos que podemos encontrar esta la liberación de sustancias neurotóxicas liberadas por células inmunes como lo son macrófagos. Estas sustancias en su mayoría citoquinas como factor de necrosis tumoral Alpha, Il-6, Il-1, así como quimioquinas y glutamato. (1) La gp120 es una proteína ampliamente estudiada en donde se ha observó que es capaz de causar muerte en las células del ganglio dorsal. Esto lo lleva a cabo activando receptores de quimioquinas CXCR4, lo que lleva a apoptosis celular y liberación de citoquinas proinflamatorias. (3)

En los pacientes con VIH el tratamiento también puede llegar a ser debido al tratamiento anti-retroviral. La incidencia en de la neuropatía es dosis dependiente y aumenta con el tiempo de duración de esta. Estas drogas al igual que ciertos mecanismos debidos al virus se cree que ocasionan daño en la mitocondria celular, así inhibiendo la actividad de la gamma polymerasa, enzima cuya función es la replicación de ADN. El ejemplo mas claro de esta neurotoxicidad se pudo ver con la combinación de didanosina y estavudina con un estudio de 620 pacientes donde fueron asignados a 3 esquemas antiretrovirales. En un promedio de 2.3 años se pudo identificar que la neuropatía sensitiva era significativamente mayor en el grupo que utilizó estos medicamentos comparado con pacientes que utilizaron zidovudina y lamivudina. (3) Se ha encontrado también que los inhibidores de proteasa pueden contribuir también al daño celular en el ganglio dorsal, secundario a perdida del factor neurotrófico derivado de macrófago llevando a neuropatía. (1)

La neuropatía puede ser tanto sintomática como asintomática. Los síntomas pueden ser variados e incluir dolor, parestesias e hipoestesias en las extremidades afectada que poseen un predominio distal en la presentación clínica usualmente es bilateral. Al examen físico también pueden mostrar alteración en la percepción de la temperatura y vibración, así como disminución en los reflejos. Previo a hacer el diagnostico es importante descartar otras probables causas de neuropatía. (1,3)

Existen numerosos ensayos clínicas para el tratamiento del dolor neuropático, tanto farmacológicos como no farmacológicos. El tratamiento no farmacológico es frecuentemente utilizado ya que permite una terapéutica alternativa o adicional a la ya utilizada, debido a que ciertos pacientes no responden adecuadamente al tratamiento convencional. Los pacientes con neuropatía secundaria a VIH los estudios realizados para el tratamiento de la neuropatía son menores y en algunas ocasiones los medicamentos tradicionalmente utilizado suelen ser inefectivos en esta población de pacientes. (1,4)

Se sugiere para el manejo de la neuropatía el inicio temprano de terapia antiretroviral tanto para el tratamiento como prevención de la neuropatía. Como primera línea se sugiere el uso de gabapentina y titular a una dosis de 1200 mg – 2400 mg en 24 horas. Gabapentina se ha establecido que también mejora el sueño en estos pacientes (3,5). Pregabalina no ha demostrado alguna mejoría en el tratamiento de la neuropatía inducida por VIH (1, 6).

Si el paciente no muestra mejoría con la terapia inicial se puede utilizar alguno de los inhibidores de la recaptura de noradrenalina y norepinefrina (duloxetina o amitriptilina), sin embargo, estos no han sido muy efectivos y su uso se debe a la efectividad mostrada en otras poblaciones con neuropatía (3,5). La capsaicina tópica ha mostrado tener eficacia moderada en la neuropatía inducida por VIH. El uso de lamotrigina también se encuentra recomendada con una evidencia moderada, pero es importante hacer énfasis que la efectividad se ha observado en pacientes que continúan con tratamiento antiretroviral. El uso de cannabis medicinal es efectivo con uso previo de cannabis, y su uso debe ser valorado en personas que nunca han utilizado este medicamento (3,5).

El uso de opioides para tratamiento prolongado y de primera línea no se encuentra recomendado, se puede utilizar este tipo de medicamentos por tiempo limitado cuando los pacientes no poseen un adecuado control con medicamentos de primera línea. Cuando se utilizan este tipo de medicamentos es aconsejable iniciar con la combinación gabapentina y morfina. El uso de acetaminofen o de AINE se encuentra recomendado para pacientes con dolor musculoesquelético, y no para el tratamiento de la neuropatía (3, 4, 5).

Bibliografía

  1. Stavros, K., & Simpson, D. M. (2014). Understanding the etiology and management of HIV-associated peripheral neuropathy. Current HIV/AIDS Reports, 11(3), 195-201.
  2. Cherry, C. L., Wadley, A. L., & Kamerman, P. R. (2016). Diagnosing and treating HIV-associated sensory neuropathy: a global perspective. Pain management, 6(2), 191-199.
  3. Nardin, R. A., Freeman, R., Bartlett, J. G., & McGovern, B. H. (2018). Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of HIV-associated peripheral neuropathy. UpToDate [serial online]. Waltham, MA: UpToDate.
  4. Dosenovic, S., Jelicic Kadic, A., Miljanovic, M., Biocic, M., Boric, K., Cavar, M., ... & Puljak, L. (2017). Interventions for neuropathic pain: an overview of systematic reviews. Anesthesia & Analgesia, 125(2), 643-652.
  5. Bruce, R. D., Merlin, J., Lum, P. J., Ahmed, E., Alexander, C., Corbett, A. H., ... & Selwyn, P. (2017). 2017 HIVMA of IDSA clinical practice guideline for the management of chronic pain in patients living with HIV. Clinical Infectious Diseases, 65(10), e1-e37.
  6. Simpson, D. M., Rice, A. S., Emir, B., Landen, J., Semel, D., Chew, M. L., & Sporn, J. (2014). A randomized, double-blind, placebo-controlled trial and open-label extension study to evaluate the efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with human immunodeficiency virus neuropathy. PAIN®, 155(10), 1943-1954.

Resumen a cargo de Edgar R. Berganza (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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