Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Uso de cannabinoides en medicina paliativa.

Es bien conocido que los cuidados paliativos se enfocan en aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen enfermedades que amenazan su vida, haciendo notar; que estos cuidados no ofrecen curar dicha enfermedad. El propósito principal de esta terapéutica es disminuir al máximo una amplia gama de síntomas, así como hacerles frente a los problemas tanto a nivel social, psicológico y espiritual; y con ello ayudar tanto al paciente, como a sus familiares. Dentro de la gran variedad de síntomas, los que se presentan con mayor frecuencia en los pacientes en cuidados paliativos son dolor, náuseas, debilidad, hiporexia, pérdida de peso, y ansiedad. Parte de las estrategias que se utilizan dentro de la medicina paliativa es la oferta de opciones terapéuticas para el alivio o soporte de los síntomas, así como incentivar la participación activa de los pacientes en la toma de decisiones de la terapéutica establecida, buscando con ello, atender las necesidades prioritarias del paciente. Dentro de las opciones terapéuticas existentes, los cannabinoides han sido estudiados para su uso en este tipo de pacientes. Su efectividad en el tratamiento de estos síntomas aún no se ha establecido en comparación con otros manejos, esto debido a la falta de criterios e indicaciones para el tratamiento [1].

Los cannabinoides obtenidos de la planta Cannabis sativa, mejor conocida como marihuana; interactúan con el sistema endocannabinoide humano generando acciones farmacológicas. Han sido recomendados para una gran variedad de problemas médicos [2]. El uso recreativo y medicinal de la marihuana (cannabis) cuenta con una larga historia.

El concepto de Cannabis medicinal hace referencia al uso de cannabis o cannabinoides como terapéutica médica empleada para el manejo de enfermedades o el alivio de sus síntomas [4]. Los cannabinoides disponibles para su uso mediante receta médica incluyen los siguientes: cápsulas de dronabinol, cápsulas de nabilona y nabiximol (THC-Tetrahidrocannabinol/Cannabidiol) en aerosol para su uso sobre mucosa oral. Han mostrado que tienen un efecto terapéutico potencial en síntomas centrales del cáncer, como lo son; el dolor, las náuseas y vómitos secundarios a tratamiento con quimioterapia, por esta razón no sorprende el uso de cannabis en pacientes oncológicos para el alivio de sus principales síntomas [4]. Aunque el mecanismo de acción de este efecto antiemético no ha sido dilucidado, se ha descrito la participación de receptores CB1.

Múltiples estudios de revisión han intentado poner en evidencia el uso de cannabinoides así como su seguridad y eficacia en cuidados paliativos con resultados controversiales. En una revisión sistemática intentaron comparar la evidencia disponible sobre eficacia, tolerabilidad, y seguridad de los cannabinoides y no encontraron ninguna recomendación que sustente su uso en el tratamiento de cuidados paliativos para el cáncer, SIDA o la demencia y que es necesario realizar más investigaciones para identificar eficacia y seguridad de los cannabinoides como terapias complementarias; para en base a esos estudios, poder ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia en su utilidad clínica en cuidados paliativos[1].

En otra revisión sistemática, se menciona que existe un grado de incertidumbre acerca de si los cannabinoides mejoran el dolor, sobre todo el dolor neuropático encontrando beneficios muy pobres. Hacen referencia a los efectos adversos comunes que se presentan con el uso de los cannabinoides, entre los cuales se encuentran el cansancio, mareo, efectos psicoactivos y sequedad bucal, lo que significa que los beneficios obtenidos por esta terapia deberían ser mayores que los síntomas a tratar y así justificar los ensayos de terapia [2,3].

A diferencia de los estudios mencionados anteriormente, encontramos un estudio en el que realizaron un análisis de datos recolectados dentro de un programa de tratamiento de 2970 pacientes con cáncer manejados con cannabis medicinal en un periodo de 3 años. De los pacientes que respondieron la encuesta al mes de iniciado el tratamiento 1380 informaron mejoría clínica de sus síntomas y 172 pacientes dijeron que el cannabis no los ayudó. Después de los 6 meses de tratamiento, el 95.9% de los pacientes que respondieron la encuesta mencionaron mejoría en su condición, con estos resultados concluyeron que el cannabis medicinal para cáncer en cuidados paliativos parece ser una opción terapéutica que es bien tolerada, efectiva y segura para ayudar a los pacientes a paliar los síntomas relacionados con el proceso oncológico [4].

Con respecto al uso de cannabinoides para tratar el dolor crónico y la espasticidad un estudio encontró evidencia de calidad moderada, sin embargo, con respecto al manejo de náuseas y vómitos posteriores a tratamientos de quimioterapia los resultados fueron muy alentadores, reportando también una importante asociación entre el uso de esta terapéutica y mayor riesgo de efectos adversos a corto plazo [3].

En cuidados paliativos pediátricos, se ha investigado la utilidad de los cannabinoides en el manejo de la espasticidad refractaria, se realizó un estudio en el cual trataron con dronabinol (gotas de la solución oleosa de tetrahidrocannabinol al 2,5%) a 16 pacientes pediátricos con espasticidad refractaria; encontraron un efecto terapéutico prometedor en la mayoría de pacientes pediátricos debido principalmente a la abolición o mejoría notoria de la espasticidad resistente a tratamiento [5].

Finalmente, secundario a la gran demanda pública y de los propios pacientes se ha tenido que tomar la decisión de permitir los productos de cannabis para uso médico en algunos países europeos y en Latinoamérica (en México se aprobó el uso medicinal en Abril del 2017), a pesar de la escasez de evidencia clínica sólida. Existe una distancia considerable entre la percepción pública de la seguridad y eficacia de los cannabinoides de uso médico y la postura de algunas asociaciones médicas. La única persona que finalmente prescribe este tipo de medicamentos es el médico, por ende, es el que debe tomar la responsabilidad por las consecuencias posteriores. Es indudable que, hacen falta más estudios de investigación que permitan evidenciar tanto su eficacia como su seguridad comparándolo sobre todo con los tratamientos convencionales en el control y alivio de síntomas en cuidados paliativos [6].

Bibliografía

  1. Mücke M, Weier M, Carter C, Copeland J, Degenhardt L, Cuhls H, Radbruch L, Häuser W, Conrad R. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2018 Feb 5. doi: 10.1002/jcsm.12273.
  2. Allan M, Finley C, Ton J, Perry D, Ramji J, Crawford K, Lindblad A, Korownyk C, Kolber M. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms. Canadian Family Physician February 2018, 64 (2) e78-e94
  3. Whiting P, Wolff R, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez A, Keurentjes JC, Lang S, Misso K, Ryder S, Schmidlkofer S, Westwood M, Kleijnen J. Cannabinoids for Medical Use. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015;313(24):2456-2473. doi: 10.1001/jama.2015.6358.
  4. Bar-Lev Schleider L, Mechoulam R, Lederman V, Hilou M, Lencovsky O, Betzalel O, Shbiro L, Novack V. Prospective analysis of safety and efficacy of medical cannabis in large unselected population of patients with cancer. Eur J Intern Med 2018 Mar; 49:37-43. Doi:10.1016/j.ejim.2018.01.023.
  5. Kuhlen M, Hoell JI, Gagnon G, Balzer S, Oommen PT, Borkhardt A, JanBen G. Effective treatment of spasticity using dronabinol in pediatric palliative care. Eur J Paediatr Neurol. 2016 Nov; 20(6): 898-903. doi: 10.1016/j.ejpn.2016.07.021.
  6. Krcevski-Skvarc N, Wells C, Hauser W. Availability and approval of cannabis-based medicines for chronic pain management and palliative/supportive care in Europe: A survey and approval of the status in the chapters for the European pain Federation. Eur J Pain 2018 Mar; 22(3): 440-454. doi: 10.1002/ejp.1147.

Resumen a cargo de Edgard Guerrero (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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